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LICENCIA DE USO DE "CURRENT PROCEDURAL TERMINOLOGY DE MÉDICOS" (CPT), CUARTA EDICIÓN
Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: los códigos CPT, las descripciones y otros datos solo están protegidos por los derechos de autor de 2022 de la American Medical Association (AMA). Todos los derechos reservados (y otra fecha de publicación de CPT). CPT es una marca registrada de la AMA.

Usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CPT solamente como figura en los siguientes materiales autorizados:

Determinaciones de Cobertura Local (LCDs),

Políticas de Revisión Médica Local (LMRPs),

Boletines/Hojas Informativas,

Memorandos del Programa e Instrucciones de Facturación,

Políticas de Cobertura y Codificación,

Boletines e Información de Integridad del Programa,

Materiales Educacionales/de Capacitación,

Correos especiales,

Tarifas Fijas;

internamente dentro de su organización dentro de los Estados Unidos para su propio uso, el de sus empleados y agentes. El uso está limitado al uso en Medicare, Medicaid u otros programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), anteriormente conocido como Administración de Financiamiento de Cuidado de la Salud (HCFA, Health Care Financing Administration). Usted acepta tomar todas las medidas necesarias para asegurarse que sus empleados y agentes cumplan con los términos de este acuerdo. Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CPT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CPT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando cualquier trabajo modificado o derivado de CPT, o hacer cualquier uso comercial de CPT. La licencia para utilizar CPT para cualquier uso no autorizado aquí debe obtenerse a través de la AMA, CPT Intellectual Property Services, 515 N. State Street, Chicago, IL 60610. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de AMA. Las restricciones aplicables de FARS/DFARS se aplican al uso del gobierno.

Aviso Legal de Garantías y Responsabilidades de la AMA

CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CPT. La AMA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios médicos. La responsabilidad por el contenido de este archivo/producto es con CMS y no está respaldado o implícito por parte de la AMA. La AMA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La AMA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

Aviso Legal de CMS

El alcance de esta licencia está determinado por la AMA, el titular de los derechos de autor. Cualquier pregunta relacionada con la licencia o el uso de CPT debe dirigirse a la AMA. Los usuarios finales no actúan en nombre o representación de CMS. CMS NIEGA LA RESPONSABILIDAD POR CUALQUIER RESPONSABILIDAD ATRIBUIBLE AL USUARIO FINAL DEL USO DE CPT. CMS NO SERÁ RESPONSABLE POR NINGUNA DEMANDA ATRIBUIBLE A CUALQUIER ERROR, OMISIÓN U OTRAS INEXACTITUDES EN LA INFORMACIÓN O MATERIAL CONTENIDO EN ESTA PÁGINA. En ningún caso, CMS será responsable por daños directos, indirectos, especiales, incidentales o consecuentes que surjan del uso de tal información o material.

AMA – Derechos del Gobierno de los EE.UU.

Este producto incluye CPT, que es información técnica comercial y/o bases de datos informáticas y/o software informático comercial y/o documentación de software comercial, según corresponda, desarrollada exclusivamente a costo privado por la American Medical Association, 515 North State Street, Chicago, Illinois, 60610. Los derechos del gobierno de EE. UU. para utilizar, modificar, reproducir, publicar, presentar, exhibir o divulgar esta información técnica y/o bases de datos informáticas y/o software informático y/o documentación de software informático están sujetos a restricciones de derechos limitadas de DFARS 252.227-7015 (b) (2) (junio de 1995) y/o sujeto a las restricciones de DFARS 227.7202-1 (a) (junio de 1995) y DFARS 227.7202-3 (a) (junio de 1995), según corresponda para las adquisiciones del Departamento de Defensa de EE.UU. y restricciones de derechos limitadas de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y/o sujeto a las disposiciones de derechos restringidos de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y FAR 52.227-19 (junio de 1987), según corresponda, y cualquier agencia aplicable de suplementos de FAR, para adquisiciones no realizadas por el Departamento Federal.

CURRENT DENTAL TERMINOLOGY, (CDT) de ADA

Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: Estos materiales contienen Current Dental Terminology (CDTTM), Copyright © 2022 American Dental Association (ADA). Todos los derechos reservados. CDT es una marca registrada de ADA.

LA LICENCIA CONCEDIDA EN ESTE ACUERDO ESTÁ EXPRESAMENTE CONDICIONADA AL ACEPTAR TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES CONTENIDOS EN ESTE ACUERDO. AL HACER CLIC EN EL BOTÓN ETIQUETADO "ACEPTAR", USTED RECONOCE QUE HA LEÍDO, COMPRENDIDO Y ACEPTADO TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES ESTABLECIDOS EN ESTE ACUERDO.

SI NO ESTÁ DE ACUERDO CON TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES ESTABLECIDOS AQUÍ, HAGA CLIC EN EL BOTÓN ETIQUETADO "DECLINAR" Y SALGA DE ESTA PANTALLA DEL ORDENADOR.

SI USTED ACTÚA EN NOMBRE DE UNA ORGANIZACIÓN, DECLARA QUE ESTÁ AUTORIZADO PARA ACTUAR EN NOMBRE DE DICHA ORGANIZACIÓN Y QUE SU ACEPTACIÓN DE LOS TÉRMINOS DE ESTE ACUERDO CREA UNA OBLIGACIÓN LEGALMENTE IMPONIBLE DE LA ORGANIZACIÓN. SEGÚN SE UTILIZA AQUÍ, "USTED" Y "SU" SE REFIEREN A USTED Y A CUALQUIER ORGANIZACIÓN EN NOMBRE DE LA QUE ACTúA.

Sujeto a los términos y condiciones contenidos en este Acuerdo, usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CDT solamente según se contiene en los siguientes materiales autorizados y expresamente para uso interno por usted mismo, sus empleados y agentes dentro de su organización dentro de los Estados Unidos y sus territorios. El uso de CDT está limitado a uso en programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Usted está de acuerdo en tomar todos los pasos necesarios para asegurar que sus empleados o agentes se atengan a los términos de este acuerdo. Usted reconoce que la ADA tiene todos los derechos de autor, marcas y otros derechos en CDT. Usted no eliminará, alterará, u ocultará ninguna notificación de derechos de autor de ADA u otras notificaciones de derechos de propiedad incluidas en los materiales.

Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CDT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CDT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando algún trabajo modificado o derivado de CDT, o haciendo uso comercial de CDT. La licencia para utilizar CDT para cualquier uso no autorizado aquí debe ser obtenido a través del American Dental Association, 211 East Chicago Avenue, Chicago, IL 60611. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de ADA

Cláusulas Aplicables de Regulación de Adquisición Federal (FARS)\Departamento de restricciones aplica a uso Gubernamental.

AVISO LEGAL DE GARANTÍAS Y RESPONSABILIDADES DE LA ADA: CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CDT. La ADA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios dentales. La total responsabilidad del software, incluyendo cualquier CDT y otro contenido incluido en el mismo, es con (incluya el nombre de la entidad aplicable) o con CMS; y ningún endorso por la ADA es intencionado o implicado. La ADA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La ADA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

AVISO LEGAL DE CMS: El alcance de esta licencia está determinado por la ADA, el propietario de los derechos de autor. Cualquier pregunta relacionada a la licencia de uso del CDT debe ser presentada a la ADA. Los usuarios finales no actúan para o en representación de CMS. CMS NIEGA RESPONSABILIDAD POR CUALQUIER OBLIGACIÓN ATRIBUIBLE AL USO DEL CDT POR EL USUARIO FINAL. CMS NO SERÁ RESPONSABLE POR CUALQUIER RECLAMACIÓN ATRIBUIBLE A CUALQUIER ERROR, OMISIÓN,O CUALQUIER OTRA INEXACTITUD EN LA INFORMACIÓN O MATERIAL CUBIERTO POR ESTA LICENCIA. En ningún evento será CMS responsable por daños directos, indirectos, especiales, incidentales, o consecuentes que surjan fuera del uso de tal información o material.

El propósito de este sitio Web es proporcionar información y noticias sobre el programa de Medicare solamente para los profesionales de la salud. Todas las comunicaciones y los temas relacionados con sus beneficios de Medicare son manejados directamente por Medicare y no a través de este sitio Web. Para una experiencia más completa, le recomendamos que visite Medicare.gov o llame al 1-800-MEDICARE. En caso que su proveedor no presente su reclamación de Medicare consulte estos recursos para recibir asistencia con la misma.
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Last Modified: 6/19/2024 Location: FL, PR, USVI Business: Part A, Part B

Instrucciones para completar el formulario de inscripción de EDI para organizaciones de proveedores de terceros

Los vendedores de software, servicios de facturación y las casas de facturación deben completar el Formulario de inscripción de terceros de Intercambio electrónico de datos (EDI) Archivo Adobe (PDF) (en inglés) para inscribirse inicialmente en la facturación electrónica con First Coast o realizar cambios en su configuración de EDI actual. Además, los proveedores que utilicen software interno y que soliciten varias identificaciones de remitentes deben completar este formulario para ser añadidos a nuestra base de datos.
Es importante que utilice la versión más reciente de cualquier formulario EDI cuando se inscriba en los servicios EDI o actualice su estado EDI existente. Complete siempre los formularios directamente desde nuestro sitio web para asegurarse de que está utilizando los documentos más actualizados.
El formulario debe ser completado y aprobado antes de intentar inscribirse para una ID de usuario de IDM.
Revise detenidamente las siguientes instrucciones bloque por bloque para asegurar que lo completó exitosamente. Los formularios incompletos o inexactos serán devueltos y deberán corregirse y volver a enviarse.
Todos los campos marcados con un asterisco rojo son requeridos.
Complete este formulario en línea y luego imprímalo para enviar.

Información de terceros

Complete el nombre legal de la empresa con el nombre de la empresa del proveedor/servicio de facturación/casa de facturación.
Escriba el ID de impuestos (Tax ID).
Escriba la dirección postal completa del servicio de facturación/casa de facturación que se inscribe en First Coast, incluyendo la ciudad, el estado y el código postal.
Escriba la dirección web de la compañía.
Escriba el número de fax (incluyendo el código de área) del proveedor. Este número de fax será utilizado para enviar su respuesta de procesamiento de inscripción.

Información de contacto de terceros

Complete el nombre de la persona de contacto técnico o el nombre del departamento, el número de teléfono y la dirección de correo electrónico.
Complete el nombre, el número de teléfono y la dirección de correo electrónico de la persona de contacto de mercadeo. Esta información se añadirá a la Lista de proveedores aprobados en nuestro sitio web, si se requiere abajo.
Marque el encasillado “Sí” para ser añadido a nuestra lista de vendedores aprobados, o seleccione la opción de “No” para no ser incluido en la lista. Si no se selecciona algo, usted no será añadido a la lista.

Tipo de solicitud

Seleccione la casilla "Soy un proveedor de software" si usted es un proveedor de software que se inscribe para obtener una ID de remitente para probar su software.
Seleccione la casilla "Soy un ..." si es un servicio de facturación o una casa de facturación que se inscribe para obtener una identificación de remitente para enviar reclamaciones directamente a First Coast.
Haga clic en la casilla correspondiente para el servicio de facturación o la casa de facturación. Si no se selecciona nada, la ID del remitente se configurará como un servicio de facturación.
Escriba el nombre de su vendedor de software y de su vendedor de software de facturación electrónica.
Seleccione la casilla de “Actualmente estoy…” si usted ya tiene una ID de presentador y le gustaría hacer cambios.
Escriba su ID de presentador actual.
Haga clic en la casilla de “Otra función o cambio de contacto solamente” si usted solo está haciendo cambios identificados en la página 2.
Haga clic en la casilla de “Cambio de vendedor solamente” y escriba el nombre del nuevo vendedor si usted solo está cambiando el software utilizado.
Seleccione la casilla "Asignar solo una nueva ID de receptor de ERA" si solo solicita que se le asigne una nueva ID de receptor de ERA. Haga clic en la casilla correspondiente para el servicio de facturación o la casa de facturación.

Características/Contratos

Seleccione todas las solicitudes de características aplicables.
Seleccione en encasillado "Crear... 837" si crea y/o envía archivos de reclamaciones electrónicas.
Seleccione la casilla "Recuperar... 835" si desea recibir archivos de aviso de remesa electrónica (ERA).
A usted no se le pueden enviar transacciones de remesas para un proveedor, a menos que dicho proveedor lo autorice específicamente a hacerlo.
Seleccione la casilla "Crear... 270" si crea y/o envía los archivos de elegibilidad de beneficiarios 270 y desea recibir los archivos de respuesta 271 para verificar la elegibilidad del paciente.
Su acceso está limitado al envío de transacciones y la recepción de transacciones para aquellos proveedores que son sus clientes, pero solo si esos proveedores lo autorizaron a enviar o recibir cada transacción.
Si tiene autorización de proveedor para enviar datos de reclamaciones para un proveedor, no puede obtener datos de elegibilidad para ese proveedor a menos que esté específicamente autorizado por el proveedor.
Seleccione la casilla "Crear... 276" si crea y/o envía los archivos de estado de la reclamación 276 y desea recibir los archivos de respuesta 277 para investigar el estado de la reclamación.
Seleccione la casilla "Proveer servicios a…" y marque solamente los contratos que actualmente aplican a servicios de negocios.

Reclamaciones dentales

Solo complete este bloque si está enviando o recuperando archivos de reclamaciones dentales.
Escriba el nombre del proveedor de servicios de red y del proveedor de software de facturación dental. Se requieren los nombres de ambos proveedores para los archivos de reclamos dentales.
Seleccione solo una opción de las tres casillas proporcionadas:
Seleccione la casilla "Asignar a este tercero un nuevo/separado..." si solicita una nueva ID de presentador para enviar los archivos de reclamaciones dentales por separado de cualquier otra ID de presentador.
Seleccione la casilla "Agregar 837D..." si desea enviar/recuperar reclamaciones dentales a través de uno de sus ID de presentador existentes y escriba el ID de presentador existente completo.
Seleccione la casilla "Asignar 837D al nuevo ID del presentador..." si desea agregar 837D al nuevo ID del presentador que se creará cuando se procese este formulario según las selecciones de Tipo de solicitud en la página 1 de este formulario.

PC-ACE

Seleccione la casilla "Sí, inscribirse en PC-ACE" para solicitar el software de facturación PC-ACE Medicare gratuito.
Lea atentamente los términos del software y los requisitos técnicos antes de solicitar la inscripción en PC-ACE.
Seleccione la casilla "No, no inscribirse en PC-ACE" si no desea utilizar el software PC-ACE.
Seleccione la casilla "Ya tengo PC-ACE" si actualmente utiliza el software PC-ACE Medicare

Requisitos de firma

Lea la nota de firma completa y los requisitos.
Firme usando la función de firma digital de Adobe o usando un bolígrafo de tinta azul o negra después de imprimir el formulario completo. Se requiere identificación digital oficial o firma original. No se aceptan firmas escritas en cualquier tipo de letra.
Escriba o utilice el menú desplegable del calendario para seleccionar la fecha en que se firmó el formulario. La fecha debe ser un mes, día y año completo.
Escriba el nombre completo impreso de la persona que firma el formulario.
Escriba el título profesional de la persona que firma el formulario.

Presente el formulario completado

Revise el formulario completo para verificar que la información proporcionada sea precisa y completa. Se deben completar todos los campos con un asterisco rojo.
Imprima el formulario y envíelo por correo a la dirección proporcionada, envíelo por fax al 904-361-0470 o envíelo por correo electrónico a MedicareEDI@FCSO.com. Complete solo un formulario de envío. No envíe por correo formularios en papel si fueron enviados por fax o correo electrónico.
Espere 10 días hábiles para el procesamiento.
No envíe formularios duplicados
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