Last Modified: 9/25/2024
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Business: Part A
CMS define una estadía en un SNF "interrumpida" como aquella en la que un paciente es dado de alta del cuidado en un SNF cubierto por la Parte A y posteriormente readmitido en un SNF cubierto por la Parte A:
• Esta definición se aplica a los pacientes que pasan a un nivel de cuidado no especializado, pero permanecen en el centro (reclamaciones de cambio de nivel de cuidado inferior (LLCC)
Si un paciente es dado de alta de un SNF y readmitido en el mismo SNF menos de tres días calendario consecutivos después del alta o de la fecha de LLCC, entonces la estadía posterior se considera una continuación de la estadía anterior:
• El itinerario de evaluación continúa desde el punto justo antes del alta. No se requiere una nueva evaluación.
• El variable por día no se restablecerá al día uno. (El 300% no se restablecerá)
• El itinerario variable por día continúa desde el punto justo antes del alta.
• Esto se considera una estadía interrumpida y se factura en consecuencia utilizando el código de intervalo de ocurrencia (OSC) 74.
Si el paciente es dado de alta de un SNF y readmitido en el mismo SNF o en un SNF diferente más de tres días calendario consecutivos después del alta o de la fecha de LLCC, entonces la estadía posterior se considera una nueva estadía:
• El SNF da de alta al beneficiario y presenta una reclamación de readmisión.
• Debido a que se considera que la primera estadía ha terminado si ha pasado el período de interrupción de tres días, la reanudación del cuidado especializado se consideraría una estadía completamente nueva.
• Se requiere una nueva evaluación de cinco días.
• El itinerario variable por día se restablece al día uno. (El 300% se restablecerá)
Si el paciente está en un LLCC durante más de tres días consecutivos, pero menos de 30 días y vuelve a tener una estadía cubierta por la Parte A:
• Esto no se considera una estancia interrumpida.
• El proveedor debe facturar la parte LLOC de la reclamación con el OSC 76.
• El proveedor debe facturar con código de valor (VC) 31 l cantidad a cargo del beneficiario.
• El proveedor debe completar una nueva evaluación dentro de los ocho días posteriores a la fecha del OSC 76.
• El itinerario variable por día se restablecerá al día uno. (El 300% se restablecerá)
Si el paciente está en un LLCC durante más de 30 días consecutivos y regresa a una estadía cubierta por la Parte A:
• Si el LLCC es mayor a 30 días, el beneficiario debe tener una nueva estadía de hospital cualificada (QHS) para que Medicare cubra la estadía de la Parte A.
• Si el beneficiario no contaba con un nuevo QHS:
• La reclamación debe facturarse como cubierta con la fecha de admisión como la fecha en que se volvió a recibir cuidado especializado.
• La reclamación no debe incluir el OSC 70.
• La reclamación inicial donde el paciente pasa a una LLCC:
• Tipo de factura (TOB) 21x (no es un no pago).
• Aplicar el código de ocurrencia (OC) 22 (el último día cubierto).
• Aplicar OSC 76 para las fechas de LLCC.
• Si el periodo de LLCC es por un mes entero o varios meses:
• TOB 210.
• Código de condición 21 con comentarios indicando un nivel de cuidado inferior.
• Fechas de OSC 76 son iguales a las fechas de y hasta de la reclamación.
• Aplique el VC 31 con el monto a cargo del beneficiario.
• Si el paciente desciende a LLOC y vuelve a ascender dentro del mismo mes:
• TOB 21x (no es un no pago).
• Facture una reclamación por todo el mes.
• No incluya el código de ocurrencia 22.
• Aplique OSC 76 para las fechas de LLOC.
• Aplique VC 31 con la cantidad para la cual es responsable el beneficiario.
• TOB 21X.
• Código de valor (VC) 81 con el número de días interrumpidos.
• Código de ingresos 018X con el número de unidades y cargos '0'.
• Si la estadía es menor a tres días, reportar OSC 74 con las fechas de inicio y fin de los días no cubiertos (fechas de la interrupción).
• Si la estadía es mayor a tres días, reportar OSC 76 con las fechas de inicio y fin de los días no cubiertos.
Ejemplo 1:
El paciente A ingresa en el SNF el 7 de noviembre, se admite en el hospital el 20 de noviembre y regresa al mismo SNF el 25 de noviembre.
• Nueva estadía.
• Itinerario de evaluación: Reiniciar; La estadía comienza con una nueva evaluación de 5 días.
• Variable por día: Restablecer; la estadía comienza el primer día del itinerario variable por día.
Ejemplo 2:
El paciente B ingresa en el SNF el 7 de noviembre, se admite en el hospital el 20 de noviembre y se admite a un SNF diferente el 22 de noviembre.
• Nueva estadía.
• Itinerario de evaluación: Reiniciar; La estadía comienza con una nueva evaluación de 5 días.
• Variable por día: Restablecer; la estadía comienza el primer día del itinerario variable por día (El 300% se reinicia).
Ejemplo 3:
El paciente C ingresa en el SNF el 7 de noviembre, se admite en el hospital el 20 de noviembre y regresa al mismo SNF el 22 de noviembre.
• Continuación de estadía anterior.
• Itinerario de evaluación: No se requieren evaluaciones del sistema de pago prospectivo (PPS); IPA opcional.
• Variable por día: continúa desde el día 14.
Ejemplo 4:
El paciente D tiene un LLCC el 10 de diciembre y luego fue cualificado de nuevo como especializado el 20 de diciembre.
• Esto es más de 3 días.
• El SNF reporta OSC 76 para los días no cubiertos y VC 31 con la cantidad a cargo del beneficiario.
• Utiliza la estadía hospitalaria cualificada original (si es dentro de los 30 días).
• Itinerario de evaluación: Se requiere una nueva evaluación y debe tener fecha del día posterior a la fecha de OSC 76.
• Variable por día: Restablecer; la estadía comienza el día 1 del programa de itinerario variable por día (300 % se reinicia).
Aviso: Para reclamaciones que contienen tanto días cubiertos como días no cubiertos, y esos días no cubiertos son responsabilidad del beneficiario (por ejemplo, días presentados para un nivel de cuidado no cubierto), el proveedor debe añádir el código de extensión 76 para indicar los días en que el beneficiario es responsable.
Ejemplo 5:
Paciente E tiene un LLCC el 12/10 y luego fue cualificado de nuevo como especializado el 12/12.
• Esto es menos de 3 días.
• El SNF informa el código de intervalo de ocurrencia 74 para el día no cubierto.
• Utiliza la estadía hospitalaria cualificada original.
• Itinerario de evaluación: esta es una continuación, por lo que no hay nuevas evaluaciones.
• Variable por día: continuación, 300% no se reinicia.
1. ¿Es la intención de los CMS que, si un nivel de cuidado no especializado dura más de 3 días y luego el beneficiario regresa a un nivel de cuidado especializado y nunca abandona el centro, el variable por día se reinicie desde el primer día?
• Sí.
2. En caso afirmativo a la pregunta 1, ¿cómo se debe presentar la reclamación para permitir que los variables por día comiencen el primer día, ya que la fecha de admisión sigue siendo la misma?
• Ya que se considera que la primera estadía ha finalizado si ha pasado el período de interrupción de 3 días, la reanudación del cuidado especializado se consideraría una estadía completamente nueva. La fecha de admisión de la nueva estadía en el SNF de la Parte A sería el día en que se reanudó el cuidado especializado cubierto.
3. Según las preguntas frecuentes (FAQs) del PDPM del SNF, el cuidado no especializado debe tratarse como un alta, ¿esto debe interpretarse como un alta requerida si el cuidado no especializado dura más de tres días?
• Sí. Si el cuidado no especializado dura más de 3 días, el período de interrupción ha expirado y se considera que la estadía inicial de la Parte A del SNF ha finalizado.
4. ¿Cómo facturo una reclamación si hay una licencia o un cambio de LLCC durante el fin de mes, por ejemplo, el año fiscal del proveedor?
• Las reclamaciones con licencia o LLCC durante el final del mes (incluyendo el año fiscal) se facturan como de costumbre.
• Por ejemplo, si el paciente ingresó en el SNF el 30 de septiembre y fue dado de alta a su domicilio el 15 de octubre, pero ingresó en un hospital de cuidados intensivos el 30 de septiembre y regresó al SNF el 1 de octubre, facture de la siguiente manera:
Primera reclamación:
Tipo de factura (TOB) 212
Fecha de servicio (DOS) 9/1 al 9/30
OSC 74 9/30
Código de estado del paciente 30
Reclamación de alta:
TOB 214
DOS 10/1-10/15
Código de estado del paciente 01
Referencias (en inglés):
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