Last Modified: 4/18/2024
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Business: Part B
No se requiere informar el número del código nacional de medicamentos (NDC) en las reclamaciones de Medicare a menos que el beneficiario tenga doble elegibilidad para Medicare y Medicaid. La Ley de Reducción del Déficit de 2005 exigía que las agencias estatales de Medicaid previeran el cobro de NDC en todas las reclamaciones de ciertos medicamentos administrados por médicos con el fin de facturar a los fabricantes los reembolsos de medicamentos de Medicaid.
Para capturar la información necesaria para cumplir con los requisitos de reembolso, los proveedores de Medicare que facturen a pacientes con doble elegibilidad deberán presentar las NDC para medicamentos administrados por un médico.
Asegúrese de que la dosis administrada se informe con precisión en términos de unidades especificadas en el descriptor del código HCPCS:
• Reporte unidad(es) en múltiplos basados en descriptor de códigos HCPCS.
• Si las unidades enumeradas en el descriptor del código "J" se pueden multiplicar para reflejar la dosis administrada.
• Facture en una línea y use el código "J", con el número apropiado de unidades que reflejan la dosis administrada.
• Ejemplo 1:
• La descripción del código J2357 HCPCS es Inyección, omalizumab, 5 mg.
• Una unidad del código J2357 representa 5 mg ordenados o administrados por paciente.
• El código J2357 se factura en función de las unidades, no del número total de miligramos.
• Cuando la cantidad de omalizumab administrada es de 30 mg con la descripción del código de medicamento J2357 que especifica que una unidad es de 5 mg, las unidades facturadas deben ser seis, no la cantidad total de miligramos administrados.
• No es apropiado utilizar el código "J" con multiplicador en el campo de la unidad, cuando hay otro código "J" que describe con mayor precisión la cantidad dada.
• Ejemplo 2:
• La descripción del código J1020 HCPCS es inyección, metilprednisolona, 20 mg.
• La descripción del código J1030 HCPCS es inyección, metilprednisolona, 40 mg.
• El proveedor le administró 40 mg de metilprednisolona. Informe el código HCPCS J1030 con una unidad de uno.
Cuando se requiere presentar NDC, información sobre medicamentos y cantidades para reembolsos de Medicaid:
• Envíe el código NDC en la parte sombreada en rojo de la línea de detalle (elemento 24) en la posición 01 a la posición 13 o el equivalente electrónico.
• El NDC debe ir precedido del calificador N4 y seguido inmediatamente por el código NDC de 11 dígitos.
• Hay seis caracteres disponibles para la cantidad. Informe la cantidad de NDC en las posiciones 17 a 24 de la misma sección sombreada en rojo.
La cantidad debe ir precedida del calificador apropiado:
• UN (unidades)
• F2 (unidades internacionales)
• GR (gramos)
• ME (miligramos)
• ML (milímetros)
Si la cantidad es inferior a seis caracteres, justifique a la izquierda y complete con espacios las posiciones restantes (ej., UN2 o F2999999).
• Ejemplo 3:
El paciente recibió 30 mg de J2357 (inyección, omalizumab, 5 mg) informe lo siguiente:
• Código J2357 HCPCS descripción inyección, omalizumab, 5 mg.
• Una unidad representa 5 mg ordenados o administrados por paciente.
• Código J2357 se factura en función de las unidades, no del número total de miligramos.
• Calcule:
• 30 mg administrdaos ÷ 5 mg por descripción de código = 6 unidades.
• Utilice el NDC que más se acerque a las unidades administradas.
• Los siguientes NDCs representan el código J2357:
• NDC 50242021501 = 30
• NDC 50242021401 = 15
Reclamaciones en papel:
Reclamaciones electrónicas:
Para cada informe de partida de un medicamento administrado por un médico de la Parte B, continúe informando el código HCPCS asociado (por ejemplo, J3140) en 2400 SV102-2, con SV102-1 HC:
• Para cada código HCPCS de medicamento de la Parte B informado en 2400 SV102-2, complete los segmentos 2410 LIN y CPT04 asociados requeridos de la siguiente manera:
• Incluya el NDC en 2410 LIN03, con LIN02=N4;
• Incluya la cantidad/conteo de unidad en 2410 CTP04; y
• Ingrese la información necesaria en 2410 CTP05 y CTP05-1.
Cuando los proveedores necesitan informar dos números de NDC para un medicamento, el NDC adicional debe informarse en el punto 19 del formulario de reclamación CMS-1500 o su equivalente electrónico. No informe varias líneas del mismo medicamento. Dará lugar a denegaciones duplicadas y apelaciones posteriores.
• Ejemplo 4:
El paciente recibió 45 mg de J2357 (inyección, omalizumab, 5 mg) informe lo siguiente:
• La descripción de J2357 HCPCS es inyección, omalizumab, 5 mg.
• Una unidad representa 5 mg ordenados/administrados por paciente.
• El código J2357 se factura en función de las unidades, no del número total de miligramos.
• Calcule:
• 45 mg administrados ÷ 5 mg por descripción = 9 unidades.
• Use el NDC que más se acerque a las unidades administradas.
• Los siguientes NDC representan J2357:
• NDC 50242021501 = 30
• NDC 50242021401 = 15
Reclamaciones en papel:
Reclamaciones electrónicas:
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