Last Modified: 9/5/2023
Location: FL, PR, USVI
Business: Part B
First Coast realiza regularmente un análisis de datos para identificar servicios que con frecuencia no se facturan ni codifican correctamente según las directrices de Medicare. Recientemente, encontramos tres errores comunes entre los proveedores que facturan paneles de enfermedades infecciosas a Medicare. Continúe leyendo para saber cómo facturar estos servicios correctamente.
Error 1: Facturar múltiples códigos por una sola prueba
Descubrimos que los proveedores están facturando incorrectamente múltiples códigos para describir un kit de prueba único que evaluó múltiples agentes infecciosos.
First Coast tiene dos LCD que abordan la facturación de paneles de prueba de organismos múltiples. Estos son algunos recordatorios importantes sobre la cobertura y las políticas de facturación:
• Códigos cubiertos: 87428, 87631, 87636, 87637, 87913, 0240U, y 0241U
• Códigos no cubiertos: 87632, 87633, 0115U, 0202U, 0223U, 0225U y 0373U
• Según la LCD, los paneles respiratorios que evalúan más de cinco patógenos respiratorios no son médicamente razonables ni necesarios en el entorno ambulatorio de la Parte B de Medicare. No es apropiado facturar a Medicare por servicios que no están cubiertos como si estuviesen cubiertos. Cuando facture por servicios no cubiertos, use el modificador apropiado.
• Según esta LCD, Medicare permitirá solo un panel múltiplex GIP (código CPT 87505, 87506 o 87507) por día por beneficiario por el mismo proveedor o uno diferente.
• Al facturar el código CPT 87507 e informar el código ICD-10-CM R19.7, también se debe informar uno de los códigos de diagnóstico de inmunosupresión enumerados en la Tabla 3.
Favor notar: L38227 se actualizó el 16 de octubre de 2022, con un cambio en el requisito de diagnóstico dual para el código CPT 87507. Para fechas de servicio del 30/12/2019 al 15/10/2022: cuando se informe el código ICD-10-CM K56.0, ya sea el código ICD-10 R10.84 o el R11.2 también deben ser informados.
También tenga en cuenta que los códigos CPT que describen una prueba para múltiples agentes infecciosos se facturan con una sola unidad de servicio si se usa un procedimiento, una metodología y/o un kit de prueba para realizar la prueba. Ejemplos de estos códigos incluyen:
• 87800 – Detección de agentes infecciosos por ácido nucleico (ADN o ARN), múltiples organismos; técnica de sonda(s) directa(s)
• 87801 – Detección de agentes infecciosos por ácido nucleico (ADN o ARN), múltiples organismos; técnica de sonda(s) amplificada(s)
Cuando se utilizan múltiples procedimientos, múltiples metodologías o múltiples kits para evaluar múltiples agentes infecciosos, las unidades de servicio informadas deben ser iguales a la cantidad de diferentes procedimientos, metodologías o kits utilizados para realizar la prueba.
Error 2: Documentación insuficiente
Al facturar con códigos CPT de cultivo (p. ej., 87150), notamos que algunos proveedores enviaron documentación sin pruebas claras que demostraran que la muestra de un paciente había sido cultivada.
Al facturar códigos CPT de cultivo, su documentación debe indicar el tipo de cultivo que se realizó o una descripción de la metodología de cultivo para respaldar el código CPT seleccionado.
Error 3: Modificador facturado para omitir la modificación de manera inapropiada
Finalmente, identificamos proveedores que usaban modificadores que no eran necesarios para los códigos CPT facturados y parecían estar añadidos con el fin de evitar las modificaciones de codificación.
• Sección E: Modificadores e indicadores de modificador
• Se pueden añadir modificadores a los códigos HCPCS/CPT solo si las circunstancias clínicas justifican el uso del modificador. No se agregará un modificador a un código HCPCS/CPT únicamente para eludir una modificación de procedimiento a procedimiento de NCCI si las circunstancias clínicas no justifican su uso.
El
Manual de Política de NCCI, Capítulo 10 
(en inglés) provee orientación para facturar adecuadamente los paneles de enfermedades infecciosas a Medicare: (No todos los artículos en el Manual de políticas de NCCI, Capítulo 10, Sección K. se indican a continuación.)
• Sección K: Microbiología
• 1. Los códigos CPT 87040-87158 describen estudios de cultivos microbiológicos. El tipo de cultivo se codifica al más alto nivel de especificidad con respecto a la fuente, tipo, etc. Cuando un cultivo es procesado por un kit comercial, informe el código que describe la prueba al más alto nivel de especificidad. Un cultivo de detección y un cultivo para la identificación definitiva no se realizan el mismo día en la misma muestra y, por lo tanto, no se informan juntos.
• 2. Las pruebas de diagnóstico molecular de agentes infecciosos que utilizan sondas de ácido nucleico se notifican con códigos CPT como 87471-87801, 87910, 87901, 87906, 87912, 87902, 87903 y 87904. Estos códigos CPT incluyen todos los análisis/procesos de diagnóstico molecular.
• 5. Con una excepción, la política de CMS prohíbe el pago por separado para la prueba de un solo microorganismo de un sitio anatómico por más de una metodología. Por ejemplo, si un médico realiza pruebas de antígeno de citomegalovirus en un sitio anatómico por inmunoensayo (código CPT 87332) y por sonda directa de ácido nucleico (código CPT 87495), solo se puede informar uno de estos códigos para la prueba.
• Si un método de prueba de diagnóstico independiente del cultivo es positivo para un microorganismo, puede ser médicamente razonable y necesario cultivar adicionalmente el microorganismo para pruebas de sensibilidad a medicamentos o (rara vez) para identificación de vigilancia comunitaria.
• 6. Los códigos CPT 87483 (Detección múltiple de agentes infecciosos mediante metodología de ácido nucleico para patógenos del sistema nervioso central), 87505-87507 (Detección múltiple de agentes infecciosos mediante metodología de ácido nucleico para patógenos gastrointestinales) y 87631-87633 (Detección múltiple de agentes infecciosos mediante metodología de ácido nucleico para virus respiratorio) describen procedimientos de prueba multiplex para múltiples microorganismos utilizando técnicas de transcripción inversa y/o sonda amplificada. Los códigos describen una región anatómica y el número de "objetivos" probados.
• Si se realiza una de estas pruebas multiplex y se realizan pruebas adicionales mediante estas metodologías para microorganismos adicionales que podrían causar enfermedades en la región anatómica descrita por el descriptor del código, solo se informará un código de prueba multiplex que suma las pruebas para todos los "objetivos". Los descriptores del código identifican algunos microorganismos, pero no todos, que podrían probarse con estas metodologías para las respectivas regiones anatómicas.
• Si es médicamente razonable y necesario realizar pruebas con una metodología diferente o para otros tipos de microorganismos no incluidos en la prueba múltiple que puedan causar enfermedades en la región anatómica respectiva, la prueba puede informarse por separado.
• El mismo organismo podría ser un objetivo en un panel que refleja un sistema de órganos y un objetivo en un sistema de órganos diferente al analizar una muestra diferente. El mismo organismo podría ser el objetivo probado en cada uno de dos o más especímenes de diferentes sitios anatómicos.
• Sección M: Modificaciones médicamente improbables
• 15. En el caso de las pruebas para agentes infecciosos, las metodologías incluyen la detección por inmunofluorescencia, inmunoensayo o técnicas de sonda de ácido nucleico. Un solo procedimiento de laboratorio se informará como una unidad de servicio, ya sea que genere uno o múltiples resultados. Los códigos CPT que analizan un solo agente infeccioso que emplean un procedimiento, una metodología o un kit de prueba se informan con una unidad de servicio.
• Los códigos CPT que analizan múltiples agentes infecciosos se informan con una unidad de servicio si se usa un procedimiento, una metodología o un kit de prueba para realizar la prueba (p. ej., 87300, 87451, 87800, 87801). Cuando múltiples procedimientos, múltiples metodologías o múltiples kits son médicamente necesarios y se utilizan para realizar una prueba de múltiples agentes infecciosos, las unidades de servicio informadas para los códigos CPT que identifican múltiples agentes infecciosos equivalen a la cantidad de diferentes procedimientos, metodologías o kits utilizados para realizar la prueba.
• Por ejemplo, si un proveedor analiza 5 especies diferentes de un agente infeccioso utilizando un solo kit de prueba de resultados múltiples, solo se puede informar una unidad de servicio para ese kit de prueba. Sin embargo, si un proveedor analiza tres especies diferentes de un agente infeccioso mediante el uso de tres kits de prueba de resultado único diferentes, el proveedor puede informar tres unidades de servicio del código CPT apropiado.
• Sección N: Declaraciones generales de política
• 8. Medicare no paga por pruebas duplicadas. Las pruebas múltiples para identificar el mismo analito, marcador o agente infeccioso no deben informarse por separado. Por ejemplo, no sería apropiado informar las pruebas de la técnica de sonda directa y la técnica de sonda amplificada para el mismo agente infeccioso.
Por favor, asegúrese de revisar las políticas médicas para asegurarse de documentar correctamente la razonabilidad médica y la necesidad de los servicios facturados. Además, use las políticas y pautas proporcionadas para seleccionar la codificación que describa con precisión los servicios prestados, incluyendo un recuento correcto de las unidades de servicio.
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