Last Modified: 11/20/2024
Location: FL, PR, USVI
Business: Part B
Medicare paga por los programas de rehabilitación cardíaca (CR), rehabilitación cardíaca intensiva (ICR) y rehabilitación pulmonar (PR) si se cumplen criterios específicos. Estos criterios incluyen disposiciones de cobertura para artículos y servicios de CR, ICR y PR, estándares médicos, componentes requeridos y limitaciones a las sesiones que puedan estar cubiertas.
Estos se definen como programas supervisados por un médico que proporcionan ejercicio prescrito por un médico, modificación de los factores de riesgo cardíaco, incluyendo:
• Educación
• Consejería
• Intervención conductual
• Evaluación psicosocial
• Evaluación de resultados
• Otros artículos/servicios según lo determine el secretario bajo ciertas condiciones
Estos se definen como programas supervisados por un médico que brinda los mismos artículos/servicios en las mismas condiciones que un programa de CR.
Un programa de ICR debe demostrar mediante investigaciones publicadas y revisadas por pares que logró uno o más de los siguientes objetivos para sus pacientes:
• Afectó positivamente la progresión de la enfermedad coronaria,
• Redujo la necesidad de cirugía de bypass coronario, o
• Redujo de la necesidad de intervenciones coronarias percutáneas.
El programa ICR debe demostrar a través de investigaciones publicadas y revisadas por pares que logró una reducción estadísticamente significativa en cinco o más de las siguientes medidas para los pacientes desde sus niveles antes de los servicios de rehabilitación cardíaca hasta después de los servicios de rehabilitación cardíaca:
• Lipoproteínas de baja densidad
• Triglicéridos
• Índice de masa corporal
• Presión arterial sistólica
• Presión arterial diastólica
• Necesidad de medicamentos
• Colesterol
• Presión arterial
• Diabetes
Estos se definen como un programa multidisciplinario de cuidado para pacientes con insuficiencia respiratoria crónica que se adapta y diseña individualmente para optimizar el rendimiento físico y social y la autonomía y una intervención integral, multidisciplinaria basada en evidencia para pacientes con enfermedades respiratorias crónicas que son sintomáticos y a menudo tienen disminución de las actividades de la vida diaria.
Los beneficiarios deben cumplir con uno o más de los siguientes:
• Un infarto agudo de miocardio en los 12 meses anteriores.
• Una cirugía de bypass de arteria coronaria.
• Angina de pecho estable actual.
• Reparación o reemplazo de válvula cardíaca.
• Angioplastia coronaria transluminal percutánea, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o colocación de endoprótesis coronaria.
• Un trasplante de corazón o de corazón-pulmón.
• Insuficiencia cardíaca crónica estable definida como pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 35% o menos y síntomas de clase II a IV de la New York Heart Association a pesar de estar en terapia óptima para la insuficiencia cardíaca durante al menos seis semanas.
Los programas de CR y ICR deben incluir:
• Se proporcionan artículos y servicios de rehabilitación cardíaca con ejercicio prescrito por un médico para cada día.
• Modificación de los factores de riesgo cardíaco, que incluye educación, asesoramiento e intervención conductual al menos una vez durante el programa, adaptada a las necesidades individuales de los pacientes.
• Evaluación psicosocial.
• Evaluación de resultados.
• Un plan de tratamiento individualizado que detalla cómo se utilizan los componentes para cada paciente.
Sesiones de CR:
• Limitado a un máximo de dos sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones durante un período de hasta 36 semanas.
• Opción para 36 sesiones adicionales durante un período prolongado si se informa el modificador KX y los servicios son médicamente necesarios.
• La duración del tratamiento debe ser de al menos 31 minutos para una sesión o de al menos 91 minutos para dos sesiones el mismo día.
Sesiones de ICR:
• Limitadas a 72 sesiones de una hora, hasta seis sesiones por día durante un período de hasta 18 semanas.
• Las sesiones adicionales requieren el modificador KX si es médicamente necesario.
• La duración del tratamiento debe ser de al menos 31 minutos.
• Las sesiones adicionales además de la primera sesión solo se pueden informar en el mismo día si la duración del tratamiento es de 31 minutos o más más allá del incremento de horas.
Los siguientes son los códigos HCPCS aplicables para CR e ICR:
• 93797 - Servicios médicos para rehabilitación cardíaca ambulatoria; sin monitorización electrocardiográfica (ECG) continua (por sesión).
• 93798 - Servicios médicos para rehabilitación cardíaca ambulatoria; con monitorización ECG continua (por sesión).
• G0422 - Rehabilitación cardíaca intensiva; con o sin monitorización ECG continua, con ejercicio, por sesión.
• G0423 - Rehabilitación cardíaca intensiva; con o sin monitorización ECG continua, sin ejercicio, por sesión.
Los servicios de PR están cubiertos para beneficiarios con COPD de moderada a muy grave (definida como clasificación GOLD II, III y IV), cuando son referidos por el médico que trata la enfermedad respiratoria crónica.
Los programas de PR deben incluir los siguientes componentes:
• Ejercicio prescrito por el médico.
Aviso: Para cada sesión de rehabilitación pulmonar se debe incluir algún ejercicio aeróbico.
• Educación o capacitación estrecha y claramente relacionada con el cuidado y el tratamiento del individuo, que se adapte a sus necesidades, incluida información sobre el manejo de problemas respiratorios y, si corresponde, asesoramiento breve para dejar de fumar.
• Evaluación psicosocial.
• Evaluación de resultados.
• Un plan de tratamiento individualizado que detalla cómo se utilizan los componentes para cada paciente.
Limitado a 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones de por vida (en algunos casos, hasta 72 sesiones de por vida).
Aviso: Reporte el Modificador KX para sesiones médicamente necesarias 37-72.
El siguiente es el código HCPCS aplicable para los servicios de PR.
• 94625 (Servicios de un médico u otro profesional de la salud cualificado para rehabilitación pulmonar ambulatoria; sin monitoreo continuo de oximetría (por sesión)
• 94626 (Servicios de un médico u otro profesional de la salud cualificado para rehabilitación pulmonar ambulatoria; con monitoreo continuo de oximetría (por sesión)
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