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LICENCIA DE USO DE "CURRENT PROCEDURAL TERMINOLOGY DE MÉDICOS" (CPT), CUARTA EDICIÓN
Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: los códigos CPT, las descripciones y otros datos solo están protegidos por los derechos de autor de 2022 de la American Medical Association (AMA). Todos los derechos reservados (y otra fecha de publicación de CPT). CPT es una marca registrada de la AMA.

Usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CPT solamente como figura en los siguientes materiales autorizados:

Determinaciones de Cobertura Local (LCDs),

Políticas de Revisión Médica Local (LMRPs),

Boletines/Hojas Informativas,

Memorandos del Programa e Instrucciones de Facturación,

Políticas de Cobertura y Codificación,

Boletines e Información de Integridad del Programa,

Materiales Educacionales/de Capacitación,

Correos especiales,

Tarifas Fijas;

internamente dentro de su organización dentro de los Estados Unidos para su propio uso, el de sus empleados y agentes. El uso está limitado al uso en Medicare, Medicaid u otros programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), anteriormente conocido como Administración de Financiamiento de Cuidado de la Salud (HCFA, Health Care Financing Administration). Usted acepta tomar todas las medidas necesarias para asegurarse que sus empleados y agentes cumplan con los términos de este acuerdo. Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CPT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CPT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando cualquier trabajo modificado o derivado de CPT, o hacer cualquier uso comercial de CPT. La licencia para utilizar CPT para cualquier uso no autorizado aquí debe obtenerse a través de la AMA, CPT Intellectual Property Services, 515 N. State Street, Chicago, IL 60610. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de AMA. Las restricciones aplicables de FARS/DFARS se aplican al uso del gobierno.

Aviso Legal de Garantías y Responsabilidades de la AMA

CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CPT. La AMA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios médicos. La responsabilidad por el contenido de este archivo/producto es con CMS y no está respaldado o implícito por parte de la AMA. La AMA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La AMA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

Aviso Legal de CMS

El alcance de esta licencia está determinado por la AMA, el titular de los derechos de autor. Cualquier pregunta relacionada con la licencia o el uso de CPT debe dirigirse a la AMA. Los usuarios finales no actúan en nombre o representación de CMS. CMS NIEGA LA RESPONSABILIDAD POR CUALQUIER RESPONSABILIDAD ATRIBUIBLE AL USUARIO FINAL DEL USO DE CPT. CMS NO SERÁ RESPONSABLE POR NINGUNA DEMANDA ATRIBUIBLE A CUALQUIER ERROR, OMISIÓN U OTRAS INEXACTITUDES EN LA INFORMACIÓN O MATERIAL CONTENIDO EN ESTA PÁGINA. En ningún caso, CMS será responsable por daños directos, indirectos, especiales, incidentales o consecuentes que surjan del uso de tal información o material.

AMA – Derechos del Gobierno de los EE.UU.

Este producto incluye CPT, que es información técnica comercial y/o bases de datos informáticas y/o software informático comercial y/o documentación de software comercial, según corresponda, desarrollada exclusivamente a costo privado por la American Medical Association, 515 North State Street, Chicago, Illinois, 60610. Los derechos del gobierno de EE. UU. para utilizar, modificar, reproducir, publicar, presentar, exhibir o divulgar esta información técnica y/o bases de datos informáticas y/o software informático y/o documentación de software informático están sujetos a restricciones de derechos limitadas de DFARS 252.227-7015 (b) (2) (junio de 1995) y/o sujeto a las restricciones de DFARS 227.7202-1 (a) (junio de 1995) y DFARS 227.7202-3 (a) (junio de 1995), según corresponda para las adquisiciones del Departamento de Defensa de EE.UU. y restricciones de derechos limitadas de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y/o sujeto a las disposiciones de derechos restringidos de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y FAR 52.227-19 (junio de 1987), según corresponda, y cualquier agencia aplicable de suplementos de FAR, para adquisiciones no realizadas por el Departamento Federal.

CURRENT DENTAL TERMINOLOGY, (CDT) de ADA

Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: Estos materiales contienen Current Dental Terminology (CDTTM), Copyright © 2022 American Dental Association (ADA). Todos los derechos reservados. CDT es una marca registrada de ADA.

LA LICENCIA CONCEDIDA EN ESTE ACUERDO ESTÁ EXPRESAMENTE CONDICIONADA AL ACEPTAR TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES CONTENIDOS EN ESTE ACUERDO. AL HACER CLIC EN EL BOTÓN ETIQUETADO "ACEPTAR", USTED RECONOCE QUE HA LEÍDO, COMPRENDIDO Y ACEPTADO TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES ESTABLECIDOS EN ESTE ACUERDO.

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SI USTED ACTÚA EN NOMBRE DE UNA ORGANIZACIÓN, DECLARA QUE ESTÁ AUTORIZADO PARA ACTUAR EN NOMBRE DE DICHA ORGANIZACIÓN Y QUE SU ACEPTACIÓN DE LOS TÉRMINOS DE ESTE ACUERDO CREA UNA OBLIGACIÓN LEGALMENTE IMPONIBLE DE LA ORGANIZACIÓN. SEGÚN SE UTILIZA AQUÍ, "USTED" Y "SU" SE REFIEREN A USTED Y A CUALQUIER ORGANIZACIÓN EN NOMBRE DE LA QUE ACTúA.

Sujeto a los términos y condiciones contenidos en este Acuerdo, usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CDT solamente según se contiene en los siguientes materiales autorizados y expresamente para uso interno por usted mismo, sus empleados y agentes dentro de su organización dentro de los Estados Unidos y sus territorios. El uso de CDT está limitado a uso en programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Usted está de acuerdo en tomar todos los pasos necesarios para asegurar que sus empleados o agentes se atengan a los términos de este acuerdo. Usted reconoce que la ADA tiene todos los derechos de autor, marcas y otros derechos en CDT. Usted no eliminará, alterará, u ocultará ninguna notificación de derechos de autor de ADA u otras notificaciones de derechos de propiedad incluidas en los materiales.

Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CDT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CDT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando algún trabajo modificado o derivado de CDT, o haciendo uso comercial de CDT. La licencia para utilizar CDT para cualquier uso no autorizado aquí debe ser obtenido a través del American Dental Association, 211 East Chicago Avenue, Chicago, IL 60611. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de ADA

Cláusulas Aplicables de Regulación de Adquisición Federal (FARS)\Departamento de restricciones aplica a uso Gubernamental.

AVISO LEGAL DE GARANTÍAS Y RESPONSABILIDADES DE LA ADA: CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CDT. La ADA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios dentales. La total responsabilidad del software, incluyendo cualquier CDT y otro contenido incluido en el mismo, es con (incluya el nombre de la entidad aplicable) o con CMS; y ningún endorso por la ADA es intencionado o implicado. La ADA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La ADA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

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Last Modified: 7/1/2025 Location: FL, PR, USVI Business: Part A

Guía de referencia del CERT – Segundo trimestre 2025 de la Parte A

Trasfondo del Programa de Pruebas Integrales de Tasas de Error (CERT)

El programa CERT mide el cumplimiento de los pagos con las normas, reglamentaciones y requisitos federales del programa de pago por servicio (FFS) de Medicare y calcula una tasa de pagos indebidos. CMS utiliza el programa CERT para calcular la tasa nacional de pagos indebidos, así como las tasas de pagos indebidos específicas de contratistas y servicios, utilizando una muestra aleatoria estratificada de reclamaciones seleccionadas para su revisión.

Tasa estimada de pagos indebidos del FFS de Medicare para el año fiscal (FY) 2024

La tasa estimada de pagos indebidos del FFS de Medicare para el FY 2024 es del 7.66 %, lo que representa $31.70 mil millones en pagos indebidos. La siguiente tabla describe la tasa de pagos indebidos y la cantidad proyectada por tipo de reclamación para el FY 2024. El período de informe de esta tasa de pagos indebidos corresponde a las reclamaciones presentadas entre el 1 de julio de 2022 y el 30 de junio de 2023.

Tipo de reclamación
Tasa de pago indebido
Cantidad de pago indebido
En conjunto
7.66%
$31.70 mil millones
Centros de rehabilitación para pacientes internados (IRF): se definen como todos los servicios con un tipo de proveedor de hospitales para pacientes internados y unidades de rehabilitación para pacientes internados.
26.5%
$2.0 mil millones

Revisiones de reclamaciones del CERT

La Guía de referencia del CERT proporciona información proactiva sobre las actividades de auditoría del CERT durante el segundo trimestre de 2025, antes de la finalización del próximo informe del CERT. Las siguientes denegaciones de reclamaciones de IRF contribuyeron a las tasas más altas de pagos indebidos por tipo de servicio para la Parte A.

Hallazgo del CERT
Resolución
Recurso(s) (enlaces en inglés)
Falta la evaluación previa al ingreso
Una evaluación previa al ingreso sirve como base para determinar inicialmente si el paciente cumple con los requisitos para que un ingreso a un IRF se considere razonable y necesario:
Debe completarse dentro de las 48 horas previas al ingreso
La documentación detallada debe justificar que el paciente requiere, se beneficiará y puede participar activamente en la terapia de rehabilitación intensiva
Realizada por un médico rehabilitador o médico clínico con licencia o certificado
La documentación no respalda que el beneficiario requiera la intervención terapéutica activa y continua de múltiples disciplinas terapéuticas.
Para que una estancia en un IRF sea razonable y necesaria, el beneficiario debe requerir la intervención activa y continua de múltiples disciplinas terapéuticas:
Fisioterapia (FT), terapia ocupacional (OT), logopedia (SLP) o prótesis/órtesis, y al menos una de ellas debe ser PT u OT
La documentación no respalda que se pueda esperar razonablemente que el beneficiario participe activamente y se beneficie significativamente del programa de terapia de rehabilitación intensiva.
Un criterio para que una estancia en el IRF se considere razonable y necesaria es la necesidad de un programa intensivo de terapia de rehabilitación:
El estándar de atención generalmente aceptado es la terapia individual, que generalmente consiste en 3 horas al día, 5 días a la semana
En ciertos casos bien documentados, esta rehabilitación intensiva puede consistir en al menos 15 horas de terapia dentro de un período de 7 días consecutivos, a partir de la fecha de ingreso al IRF
El tratamiento terapéutico requerido comienza dentro de las 36 horas posteriores a la medianoche del día de ingreso al IRF:
La terapia grupal es aceptable, pero puede no constituir la mayor parte de la terapia:
La justificación para el uso de terapias grupales debe documentarse en el historial médico
Notas/registros de la reunión del equipo interdisciplinario (IDT) – Faltan
Las reuniones del IDT deben ser dirigidas por un médico de rehabilitación, ya sea en persona o de forma remota mediante un medio de comunicación como videoconferencia o conferencia telefónica, quien documenta la conformidad con todas las decisiones tomadas en cada reunión:
Las reuniones del IDT se realizan al menos una vez por semana:
Una semana son 7 días calendario a partir del día de admisión y cuenta como día 1
Si un paciente ingresa a un IRF el día programado para las reuniones del IDT, CMS espera que se hable de todos los pacientes del IRF durante esa reunión
En ciertas circunstancias, CMS permitirá que las reuniones del IDT finalicen antes del octavo día de la estadía del paciente
La documentación no respalda una expectativa razonable de que, al momento del ingreso al IRF, las necesidades de tratamiento médico y rehabilitación del paciente requirieran una hospitalización y la participación estrecha de un médico – Falta el plan de cuidados (POC)
El médico rehabilitador elabora el POC general con la colaboración del equipo interdisciplinario:
Debe completarse dentro de los 4 días posteriores al ingreso en el IRF
Debe incluirse información detallada sobre el pronóstico médico del paciente y las intervenciones previstas (fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia y terapias protésicas/ortopédicas), los resultados funcionales y el destino al alta de la estancia en el IRF
Respalda la necesidad médica del ingreso en el IRF

Beneficio de IRF

El beneficio del centro de rehabilitación para pacientes internados (IRF) está diseñado para brindar terapia de rehabilitación intensiva en un entorno hospitalario para pacientes internados con uso intensivo de recursos para pacientes que, debido a la complejidad de sus necesidades de enfermería, administración médica y rehabilitación, requieren y se puede esperar razonablemente que se beneficien de una estadía en el hospital y un enfoque de equipo interdisciplinario para la prestación de atención de rehabilitación.
El beneficio de IRF no debe utilizarse como alternativa a la finalización del tratamiento completo en el hospital remitente. Se espera que un paciente que aún no haya completado el tratamiento completo en el hospital remitente permanezca en él, con el tratamiento de rehabilitación adecuado, hasta que lo haya completado. Si bien el tratamiento médico puede realizarse en un IRF, los pacientes deben poder participar activamente y beneficiarse del programa de terapia de rehabilitación intensiva que se ofrece en los IRF para que una solicitud del IRF se considere razonable y necesaria, de conformidad con 42 CFR § 412.622(a)(3)(ii) Sitio Web externo (en inglés).
Por lo tanto, los pacientes que no pueden participar activamente ni beneficiarse de los servicios de terapia de rehabilitación intensiva porque aún están completando su tratamiento en el hospital remitente deben permanecer en dicho hospital hasta que puedan hacerlo. Por otro lado, el beneficio de IRF no es apropiado para pacientes que han completado su tratamiento completo en el hospital remitente, pero que no requieren rehabilitación intensiva. Los beneficios de Medicare están disponibles para estos pacientes en un entorno menos intensivo.

Próximos pasos para el proveedor

Cuando se determina que una reclamación del CERT es errónea, First Coast la ajustará y procesará el pago en exceso o el pago insuficiente.
Los proveedores no recibirán una carta de hallazgos; sin embargo, se enviará una carta de requerimiento a la dirección de facturación registrada. Si desea obtener la justificación de la denegación del CERT para su reclamación, comuníquese con First Coast y envíe una solicitud por correo electrónico a QuestCERT2@fcso.com. Por favor, no incluya ninguna información de salud protegida (PHI) ni información de identificación personal (PII), solo se necesita el número de identificador de reclamación (CID) de 7 dígitos para verificar el estado u obtener el fundamento de la denegación.
Si el proveedor de facturación no está de acuerdo con la decisión del CERT, tiene 120 días a partir de la fecha del ajuste para presentar una apelación de nivel 1, conocida como una redeterminación. La fecha del ajuste se encuentra en la carta de solicitud. Incluya cualquier documentación faltante o adicional que pueda tener para respaldar los servicios facturados con la apelación. Complete la solicitud de apelación detalladamente y asegúrese de que esté firmada.

Eventos educativos

First Coast ofrece constantemente oportunidades educativas en vivo y al momento para ayudar a nuestros proveedores a cumplir con los requisitos de Medicare. Visite el calendario de eventos para ver los próximos webinarios y Aprendizaje al momento para ver grabaciones de webinarios y videos de reproducción automática.

Recursos

CERT Sitio Web externo (en inglés)
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