Pregunta |
Explicación |
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¿Está el paciente inscrito en Medicare Parte A? |
• Beneficiarios deben tener: • Medicare Parte A para cubrir las reclamaciones de pacientes hospitalizados. • Medicare Parte B para cubrir las reclamaciones de pacientes ambulatorios • El personal de registro/admisión debe verificar los días de derecho y beneficio antes de la presentación de la reclamación: • Verificar elegibilidad utilizando herramientas de auto servicio: • Secure Provider Online Tool (SPOT) • Número limitado de días por periodo de beneficio: • Comienza cuando el paciente es admitido en un hospital cualificado o SNF como paciente hospitalizado después de la fecha de elegibilidad de Medicare. • Termina 60 días después de la fecha de alta del hospital cualificado o SNF cuando el paciente: • Centro gratuito por 60 días • No hay cuidado especializado por 60 días consecutivos • No está sujeto al año calendario. • Los días de beneficios no se pueden transferir de un período de beneficios al siguiente si no se utilizan |
¿Tiene el paciente una estadía de hospital cualificada de tres días? |
• Tres días consecutivos en uno o más hospitales: • Solo el día de ingreso, no el día del alta, cuenta como día de hospitalización. • El tiempo pasado en observación o en la sala de emergencias antes del ingreso no cuenta • Aplica exención en ciertas situaciones: • Emergencia de Salud Pública Oficial • Inscripción al plan Medicare Advantage • SNF afiliado con organización de cuidado responsable de Programa de ahorro compartido (SSP)  (en inglés) • Traslado a un centro de enfermería especializada certificado por Medicare dentro de los 30 días posteriores al alta de QHS. • Reingreso al centro de enfermería especializada dentro de los 30 días posteriores al alta del centro de enfermería especializada. • Si se supera el período de 30 días, se necesita un nuevo QHS para acceder al mismo período de enfermedad. • Si no está cualificado durante 60 días consecutivos, se necesita un nuevo QHS para acceder al nuevo período de beneficios: • Recibirá un nuevo conjunto de 100 días |
¿Tiene el paciente una transferencia de 30 días desde la estadía en hospital cualificada después del alta? |
• Traslado a un SNF certificado por Medicare dentro de los 30 días posteriores al alta del servicio de salud de calidad QHS • Reingreso al centro de enfermería especializada dentro de los 30 días posteriores al alta del SNF • Si después de 30 días se requiere un nuevo QHS para acceder al mismo período de enfermedad • Excepción si se cumplen ambas condiciones: • La condición del paciente hace que sea médicamente inapropiado comenzar el tratamiento activo en un SNF inmediatamente después del alta. • Es médicamente predecible, al momento del alta hospitalaria, que el paciente necesitará atención cubierta en un SNF dentro de un período predeterminado (generalmente no más de 30 días), y cumple con esa predicción |
¿Tiene el paciente días de beneficios de SNF disponibles? |
• 100 días de hospitalización en un SNF por período de beneficio: • Días 1-20: Días completos: • Medicare paga los servicios médicamente necesarios • Días 21-100: Días de coaseguro: • El seguro complementario/beneficiario paga la tarifa diaria. • Medicare paga el resto • Días 101 y más allá: Beneficios agotados: • No se realizó ningún pago de Medicare |
¿Está el paciente siendo transferido a un SNF certificado por Medicare? |
• Un centro de enfermería especializada significa una institución (o una parte distinta de una institución) que se dedica principalmente a brindar atención a los residentes: • Cuidado de enfermería especializada y servicios relacionados para residentes que requieren atención médica o de enfermería. • Servicios de rehabilitación para personas lesionadas, discapacitadas o enfermas. • No se destina principalmente al cuidado y el tratamiento de enfermedades mentales. • El centro de enfermería especializada debe cumplir con los requisitos descritos en la Ley de seguro social 1819 (en inglés) |
¿Requerirá el paciente cuidado de enfermería especializada siete días a la semana o servicios de terapia especializada al menos cinco días a la semana para una condición que cualifica? |
Cuidado en un SNF está cubierto si se cumple con todos los siguientes factores: • El paciente requiere servicios de enfermería especializada o servicios de rehabilitación especializada: • Los servicios deben ser realizados por o bajo la supervisión de personal profesional o técnico. • Son ordenados por un médico. • Se prestan para una afección por la cual el paciente recibió servicios de hospitalización o para una condición que surgió mientras recibía cuidado en un centro de enfermería especializada (SNF) por una afección por la cual recibió servicios de hospitalización. • Paciente requiere servicios especializados a diario: • Servicios especializados a diario solo pueden ser provistos como paciente hospitalizado • Los servicios prestados son razonables y necesarios para el tratamiento de la enfermedad o lesión del paciente. • Los servicios deben ser razonables en términos de duración y cantidad Si no se cumple alguno de estos factores, una estadía en un SNF, aunque pueda incluir la prestación de algunos servicios especializados, no está cubierta. |
¿Existe alguna orden de un médico o de un profesional de la salud? |
• Evaluación médica de admisión con órdenes que especifiquen la necesidad de cuidado diario en un SNF • Debe incluir firma y fecha |
(en inglés)