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LICENCIA DE USO DE "CURRENT PROCEDURAL TERMINOLOGY DE MÉDICOS" (CPT), CUARTA EDICIÓN
Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: los códigos CPT, las descripciones y otros datos solo están protegidos por los derechos de autor de 2022 de la American Medical Association (AMA). Todos los derechos reservados (y otra fecha de publicación de CPT). CPT es una marca registrada de la AMA.

Usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CPT solamente como figura en los siguientes materiales autorizados:

Determinaciones de Cobertura Local (LCDs),

Políticas de Revisión Médica Local (LMRPs),

Boletines/Hojas Informativas,

Memorandos del Programa e Instrucciones de Facturación,

Políticas de Cobertura y Codificación,

Boletines e Información de Integridad del Programa,

Materiales Educacionales/de Capacitación,

Correos especiales,

Tarifas Fijas;

internamente dentro de su organización dentro de los Estados Unidos para su propio uso, el de sus empleados y agentes. El uso está limitado al uso en Medicare, Medicaid u otros programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), anteriormente conocido como Administración de Financiamiento de Cuidado de la Salud (HCFA, Health Care Financing Administration). Usted acepta tomar todas las medidas necesarias para asegurarse que sus empleados y agentes cumplan con los términos de este acuerdo. Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CPT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CPT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando cualquier trabajo modificado o derivado de CPT, o hacer cualquier uso comercial de CPT. La licencia para utilizar CPT para cualquier uso no autorizado aquí debe obtenerse a través de la AMA, CPT Intellectual Property Services, 515 N. State Street, Chicago, IL 60610. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de AMA. Las restricciones aplicables de FARS/DFARS se aplican al uso del gobierno.

Aviso Legal de Garantías y Responsabilidades de la AMA

CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CPT. La AMA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios médicos. La responsabilidad por el contenido de este archivo/producto es con CMS y no está respaldado o implícito por parte de la AMA. La AMA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La AMA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

Aviso Legal de CMS

El alcance de esta licencia está determinado por la AMA, el titular de los derechos de autor. Cualquier pregunta relacionada con la licencia o el uso de CPT debe dirigirse a la AMA. Los usuarios finales no actúan en nombre o representación de CMS. CMS NIEGA LA RESPONSABILIDAD POR CUALQUIER RESPONSABILIDAD ATRIBUIBLE AL USUARIO FINAL DEL USO DE CPT. CMS NO SERÁ RESPONSABLE POR NINGUNA DEMANDA ATRIBUIBLE A CUALQUIER ERROR, OMISIÓN U OTRAS INEXACTITUDES EN LA INFORMACIÓN O MATERIAL CONTENIDO EN ESTA PÁGINA. En ningún caso, CMS será responsable por daños directos, indirectos, especiales, incidentales o consecuentes que surjan del uso de tal información o material.

AMA – Derechos del Gobierno de los EE.UU.

Este producto incluye CPT, que es información técnica comercial y/o bases de datos informáticas y/o software informático comercial y/o documentación de software comercial, según corresponda, desarrollada exclusivamente a costo privado por la American Medical Association, 515 North State Street, Chicago, Illinois, 60610. Los derechos del gobierno de EE. UU. para utilizar, modificar, reproducir, publicar, presentar, exhibir o divulgar esta información técnica y/o bases de datos informáticas y/o software informático y/o documentación de software informático están sujetos a restricciones de derechos limitadas de DFARS 252.227-7015 (b) (2) (junio de 1995) y/o sujeto a las restricciones de DFARS 227.7202-1 (a) (junio de 1995) y DFARS 227.7202-3 (a) (junio de 1995), según corresponda para las adquisiciones del Departamento de Defensa de EE.UU. y restricciones de derechos limitadas de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y/o sujeto a las disposiciones de derechos restringidos de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y FAR 52.227-19 (junio de 1987), según corresponda, y cualquier agencia aplicable de suplementos de FAR, para adquisiciones no realizadas por el Departamento Federal.

CURRENT DENTAL TERMINOLOGY, (CDT) de ADA

Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: Estos materiales contienen Current Dental Terminology (CDTTM), Copyright © 2022 American Dental Association (ADA). Todos los derechos reservados. CDT es una marca registrada de ADA.

LA LICENCIA CONCEDIDA EN ESTE ACUERDO ESTÁ EXPRESAMENTE CONDICIONADA AL ACEPTAR TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES CONTENIDOS EN ESTE ACUERDO. AL HACER CLIC EN EL BOTÓN ETIQUETADO "ACEPTAR", USTED RECONOCE QUE HA LEÍDO, COMPRENDIDO Y ACEPTADO TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES ESTABLECIDOS EN ESTE ACUERDO.

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SI USTED ACTÚA EN NOMBRE DE UNA ORGANIZACIÓN, DECLARA QUE ESTÁ AUTORIZADO PARA ACTUAR EN NOMBRE DE DICHA ORGANIZACIÓN Y QUE SU ACEPTACIÓN DE LOS TÉRMINOS DE ESTE ACUERDO CREA UNA OBLIGACIÓN LEGALMENTE IMPONIBLE DE LA ORGANIZACIÓN. SEGÚN SE UTILIZA AQUÍ, "USTED" Y "SU" SE REFIEREN A USTED Y A CUALQUIER ORGANIZACIÓN EN NOMBRE DE LA QUE ACTúA.

Sujeto a los términos y condiciones contenidos en este Acuerdo, usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CDT solamente según se contiene en los siguientes materiales autorizados y expresamente para uso interno por usted mismo, sus empleados y agentes dentro de su organización dentro de los Estados Unidos y sus territorios. El uso de CDT está limitado a uso en programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Usted está de acuerdo en tomar todos los pasos necesarios para asegurar que sus empleados o agentes se atengan a los términos de este acuerdo. Usted reconoce que la ADA tiene todos los derechos de autor, marcas y otros derechos en CDT. Usted no eliminará, alterará, u ocultará ninguna notificación de derechos de autor de ADA u otras notificaciones de derechos de propiedad incluidas en los materiales.

Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CDT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CDT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando algún trabajo modificado o derivado de CDT, o haciendo uso comercial de CDT. La licencia para utilizar CDT para cualquier uso no autorizado aquí debe ser obtenido a través del American Dental Association, 211 East Chicago Avenue, Chicago, IL 60611. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de ADA

Cláusulas Aplicables de Regulación de Adquisición Federal (FARS)\Departamento de restricciones aplica a uso Gubernamental.

AVISO LEGAL DE GARANTÍAS Y RESPONSABILIDADES DE LA ADA: CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CDT. La ADA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios dentales. La total responsabilidad del software, incluyendo cualquier CDT y otro contenido incluido en el mismo, es con (incluya el nombre de la entidad aplicable) o con CMS; y ningún endorso por la ADA es intencionado o implicado. La ADA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La ADA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

AVISO LEGAL DE CMS: El alcance de esta licencia está determinado por la ADA, el propietario de los derechos de autor. Cualquier pregunta relacionada a la licencia de uso del CDT debe ser presentada a la ADA. Los usuarios finales no actúan para o en representación de CMS. CMS NIEGA RESPONSABILIDAD POR CUALQUIER OBLIGACIÓN ATRIBUIBLE AL USO DEL CDT POR EL USUARIO FINAL. CMS NO SERÁ RESPONSABLE POR CUALQUIER RECLAMACIÓN ATRIBUIBLE A CUALQUIER ERROR, OMISIÓN,O CUALQUIER OTRA INEXACTITUD EN LA INFORMACIÓN O MATERIAL CUBIERTO POR ESTA LICENCIA. En ningún evento será CMS responsable por daños directos, indirectos, especiales, incidentales, o consecuentes que surjan fuera del uso de tal información o material.

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Last Modified: 4/1/2025 Location: FL, PR, USVI Business: Part B

Guía de referencia del CERT – Primer trimestre 2025 Parte B

Trasfondo del Programa de Pruebas Integrales de Tasas de Error (CERT)

El programa CERT mide el cumplimiento de los pagos con las normas, regulaciones y requisitos federales del programa de pago por servicio (FFS) de Medicare y calcula una tasa de pagos indebidos. Los CMS utilizan el programa CERT para calcular la tasa nacional de pagos indebidos, así como las tasas de pagos indebidos específicas de contratistas y servicios, utilizando una muestra aleatoria estratificada de reclamaciones seleccionadas para su revisión.

Tasa estimada de pagos indebidos del FSS de Medicare para el año fiscal (FY) 2024

La tasa estimada de pagos indebidos de Medicare para el FY 2024 es del 7.66 %, lo que representa $31.70 mil millones en pagos indebidos. La siguiente tabla describe la tasa de pagos indebidos y la cantidad proyectada por tipo de reclamación para el FY 2024. El período de informe de esta tasa de pagos indebidos corresponde a las reclamaciones presentadas entre el 1 de julio de 2022 y el 30 de junio de 2023.

Tipo de reclamación
Tasa de pago indebido
Cantidad de pago indebido
En conjunto
7.66%
$31.70 mil millones
Proveedores de la Parte A [excluyendo el sistema de pago prospectivo para pacientes hospitalizados (IPPS)]
7.56%
$14.19 mil millones
Proveedores de la Parte B
10.35%
$11.45 mil millones
IPPS de hospital
3.89%
$5.17 mil millones

Revisiones de reclamaciones del CERT

La Guía de referencia del CERT proporciona información proactiva sobre las actividades de auditoría del CERT durante el primer trimestre de 2025, antes de la finalización del próximo informe del CERT. Los siguientes servicios representan las tasas más altas de pagos indebidos por tipo de servicio para la Parte B.

Laboratorio

Hallazgo del CERT
Resolución
Recurso(s)
Documentación insuficiente. Falta la orden o la intención de realizar la orden.
Los expedientes médicos deben respaldar la orden del proveedor tratante o la documentación clínica para respaldar el plan/intención de ordenar pruebas de diagnóstico.
Lista de verificación: Laboratorios clínicos
Documentación insuficiente. Falta el resultado de la prueba.
Los expedientes médicos deben documentar los resultados de la prueba ordenada.
Lista de verificación: Laboratorios clínicos
Documentación insuficiente. Falta evaluación de riesgos para la detección de drogas en orina.
La documentación del expediente médico para respaldar la necesidad médica de la prueba de diagnóstico de orina definitiva facturada (UDT) debe incluir el historial del beneficiario, el plan de tratamiento y la evaluación de riesgos.
Lista de verificación: Laboratorios clínicos

Cardiología

Hallazgo del CERT
Resolución
Recurso(s)
La documentación para respaldar la necesidad médica es inadecuada.
La documentación del expediente médico debe incluir la documentación clínica del proveedor remitente para respaldar la necesidad médica del ecocardiograma transtorácico facturado.
Documentación insuficiente. Falta la orden.
Los registros médicos deben respaldar la orden del proveedor tratante o la documentación clínica para respaldar el plan/intención de ordenar pruebas de diagnóstico.

Terapia física

Hallazgo del CERT
Resolución
Recurso(s)
Certificación/recertificación en fisioterapia, terapia ocupacional y del habla: faltante.
Medicare establece que la certificación del plan de cuidado requiere la firma fechada en el plan, o en algún otro documento, del médico o profesional de la salud que sea el proveedor de atención primaria del paciente.
En ausencia de un documento de certificación formal, se acepta una nota de progreso del médico que indique su conformidad con el plan de atención.
La certificación del plan de atención debe realizarse lo antes posible después de su establecimiento o dentro de los 30 días calendario posteriores al tratamiento terapéutico inicial.
El pago podría ser denegado si el médico no certifica el plan de atención. El terapeuta debe enviar el plan al médico tan pronto como esté establecido.
La recertificación del plan de atención, que también requiere la firma y la fecha de un médico o profesional de la salud, debe realizarse siempre que se produzca un cambio significativo en el plan o cada 90 días a partir de la certificación inicial del plan de cuidado.
Las órdenes verbales de certificación o recertificación del plan de atención deben ser firmadas y fechadas por el médico o profesional de la salud en un plazo de 14 días naturales.
Documentación para respaldar los servicios proporcionados u otra documentación requerida para el pago del código es inadecuada.
La documentación debe reflejar el nivel del servicio informado en la reclamación de Medicare. Continúan los errores con los proveedores que codifican excesiva o insuficientemente las visitas de los pacientes.
Informe de progreso obligatorio, realizado al menos una vez cada 10 días de tratamiento, falta.
Se requieren informes funcionales utilizando los códigos G y los modificadores de gravedad correspondientes para las reclamaciones de terapias específicas.
En concreto, se requieren para las reclamaciones:
Al inicio de un episodio de terapia (es decir, en la reclamación de la fecha de servicio [DOS] del servicio de terapia inicial).
Al menos una vez cada 10 días de tratamiento, lo que corresponde al período de informe de progreso.

Próximos pasos del proveedor

Cuando se determine que una reclamación del CERT es errónea, First Coast la ajustará y procesará el pago en exceso o en defecto.
Los proveedores no recibirán una carta de hallazgos; sin embargo, se enviará una carta de requerimiento a la dirección de facturación registrada. Si desea obtener la justificación de la denegación del CERT para su reclamación, comuníquese con First Coast y envíe una solicitud por correo electrónico a QuestCERT2@fcso.com. Por favor, no incluya información médica protegida (PHI) ni información de identificación personal (PII). Solo se necesita el número de identificación de reclamación (CID) de 7 dígitos para verificar el estado o obtener la justificación de la denegación.
Si el proveedor de facturación no está de acuerdo con la decisión del CERT, tiene 120 días a partir de la fecha del ajuste para presentar una apelación de nivel 1, conocida como una redeterminación. La fecha del ajuste se encuentra en la carta de solicitud. Incluya cualquier documentación faltante o adicional que pueda tener para respaldar los servicios facturados con la apelación. Complete la solicitud de apelación detalladamente y asegúrese de que esté firmada.

Eventos educativos

First Coast ofrece constantemente oportunidades educativas en vivo y al momento para ayudar a nuestros proveedores a cumplir con los requisitos de Medicare. Visite el calendario de eventos para ver los próximos webinarios y Aprendizaje al momento para ver grabaciones de webinarios y videos de reproducción automática.

Recursos

CERT Sitio Web externo (en inglés)
Servicios de terapia Sitio Web externo (en inglés)
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