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LICENCIA DE USO DE "CURRENT PROCEDURAL TERMINOLOGY DE MÉDICOS" (CPT), CUARTA EDICIÓN
Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: los códigos CPT, las descripciones y otros datos solo están protegidos por los derechos de autor de 2022 de la American Medical Association (AMA). Todos los derechos reservados (y otra fecha de publicación de CPT). CPT es una marca registrada de la AMA.

Usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CPT solamente como figura en los siguientes materiales autorizados:

Determinaciones de Cobertura Local (LCDs),

Políticas de Revisión Médica Local (LMRPs),

Boletines/Hojas Informativas,

Memorandos del Programa e Instrucciones de Facturación,

Políticas de Cobertura y Codificación,

Boletines e Información de Integridad del Programa,

Materiales Educacionales/de Capacitación,

Correos especiales,

Tarifas Fijas;

internamente dentro de su organización dentro de los Estados Unidos para su propio uso, el de sus empleados y agentes. El uso está limitado al uso en Medicare, Medicaid u otros programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), anteriormente conocido como Administración de Financiamiento de Cuidado de la Salud (HCFA, Health Care Financing Administration). Usted acepta tomar todas las medidas necesarias para asegurarse que sus empleados y agentes cumplan con los términos de este acuerdo. Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CPT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CPT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando cualquier trabajo modificado o derivado de CPT, o hacer cualquier uso comercial de CPT. La licencia para utilizar CPT para cualquier uso no autorizado aquí debe obtenerse a través de la AMA, CPT Intellectual Property Services, 515 N. State Street, Chicago, IL 60610. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de AMA. Las restricciones aplicables de FARS/DFARS se aplican al uso del gobierno.

Aviso Legal de Garantías y Responsabilidades de la AMA

CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CPT. La AMA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios médicos. La responsabilidad por el contenido de este archivo/producto es con CMS y no está respaldado o implícito por parte de la AMA. La AMA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La AMA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

Aviso Legal de CMS

El alcance de esta licencia está determinado por la AMA, el titular de los derechos de autor. Cualquier pregunta relacionada con la licencia o el uso de CPT debe dirigirse a la AMA. Los usuarios finales no actúan en nombre o representación de CMS. CMS NIEGA LA RESPONSABILIDAD POR CUALQUIER RESPONSABILIDAD ATRIBUIBLE AL USUARIO FINAL DEL USO DE CPT. CMS NO SERÁ RESPONSABLE POR NINGUNA DEMANDA ATRIBUIBLE A CUALQUIER ERROR, OMISIÓN U OTRAS INEXACTITUDES EN LA INFORMACIÓN O MATERIAL CONTENIDO EN ESTA PÁGINA. En ningún caso, CMS será responsable por daños directos, indirectos, especiales, incidentales o consecuentes que surjan del uso de tal información o material.

AMA – Derechos del Gobierno de los EE.UU.

Este producto incluye CPT, que es información técnica comercial y/o bases de datos informáticas y/o software informático comercial y/o documentación de software comercial, según corresponda, desarrollada exclusivamente a costo privado por la American Medical Association, 515 North State Street, Chicago, Illinois, 60610. Los derechos del gobierno de EE. UU. para utilizar, modificar, reproducir, publicar, presentar, exhibir o divulgar esta información técnica y/o bases de datos informáticas y/o software informático y/o documentación de software informático están sujetos a restricciones de derechos limitadas de DFARS 252.227-7015 (b) (2) (junio de 1995) y/o sujeto a las restricciones de DFARS 227.7202-1 (a) (junio de 1995) y DFARS 227.7202-3 (a) (junio de 1995), según corresponda para las adquisiciones del Departamento de Defensa de EE.UU. y restricciones de derechos limitadas de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y/o sujeto a las disposiciones de derechos restringidos de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y FAR 52.227-19 (junio de 1987), según corresponda, y cualquier agencia aplicable de suplementos de FAR, para adquisiciones no realizadas por el Departamento Federal.

CURRENT DENTAL TERMINOLOGY, (CDT) de ADA

Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: Estos materiales contienen Current Dental Terminology (CDTTM), Copyright © 2022 American Dental Association (ADA). Todos los derechos reservados. CDT es una marca registrada de ADA.

LA LICENCIA CONCEDIDA EN ESTE ACUERDO ESTÁ EXPRESAMENTE CONDICIONADA AL ACEPTAR TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES CONTENIDOS EN ESTE ACUERDO. AL HACER CLIC EN EL BOTÓN ETIQUETADO "ACEPTAR", USTED RECONOCE QUE HA LEÍDO, COMPRENDIDO Y ACEPTADO TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES ESTABLECIDOS EN ESTE ACUERDO.

SI NO ESTÁ DE ACUERDO CON TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES ESTABLECIDOS AQUÍ, HAGA CLIC EN EL BOTÓN ETIQUETADO "DECLINAR" Y SALGA DE ESTA PANTALLA DEL ORDENADOR.

SI USTED ACTÚA EN NOMBRE DE UNA ORGANIZACIÓN, DECLARA QUE ESTÁ AUTORIZADO PARA ACTUAR EN NOMBRE DE DICHA ORGANIZACIÓN Y QUE SU ACEPTACIÓN DE LOS TÉRMINOS DE ESTE ACUERDO CREA UNA OBLIGACIÓN LEGALMENTE IMPONIBLE DE LA ORGANIZACIÓN. SEGÚN SE UTILIZA AQUÍ, "USTED" Y "SU" SE REFIEREN A USTED Y A CUALQUIER ORGANIZACIÓN EN NOMBRE DE LA QUE ACTúA.

Sujeto a los términos y condiciones contenidos en este Acuerdo, usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CDT solamente según se contiene en los siguientes materiales autorizados y expresamente para uso interno por usted mismo, sus empleados y agentes dentro de su organización dentro de los Estados Unidos y sus territorios. El uso de CDT está limitado a uso en programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Usted está de acuerdo en tomar todos los pasos necesarios para asegurar que sus empleados o agentes se atengan a los términos de este acuerdo. Usted reconoce que la ADA tiene todos los derechos de autor, marcas y otros derechos en CDT. Usted no eliminará, alterará, u ocultará ninguna notificación de derechos de autor de ADA u otras notificaciones de derechos de propiedad incluidas en los materiales.

Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CDT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CDT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando algún trabajo modificado o derivado de CDT, o haciendo uso comercial de CDT. La licencia para utilizar CDT para cualquier uso no autorizado aquí debe ser obtenido a través del American Dental Association, 211 East Chicago Avenue, Chicago, IL 60611. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de ADA

Cláusulas Aplicables de Regulación de Adquisición Federal (FARS)\Departamento de restricciones aplica a uso Gubernamental.

AVISO LEGAL DE GARANTÍAS Y RESPONSABILIDADES DE LA ADA: CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CDT. La ADA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios dentales. La total responsabilidad del software, incluyendo cualquier CDT y otro contenido incluido en el mismo, es con (incluya el nombre de la entidad aplicable) o con CMS; y ningún endorso por la ADA es intencionado o implicado. La ADA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La ADA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

AVISO LEGAL DE CMS: El alcance de esta licencia está determinado por la ADA, el propietario de los derechos de autor. Cualquier pregunta relacionada a la licencia de uso del CDT debe ser presentada a la ADA. Los usuarios finales no actúan para o en representación de CMS. CMS NIEGA RESPONSABILIDAD POR CUALQUIER OBLIGACIÓN ATRIBUIBLE AL USO DEL CDT POR EL USUARIO FINAL. CMS NO SERÁ RESPONSABLE POR CUALQUIER RECLAMACIÓN ATRIBUIBLE A CUALQUIER ERROR, OMISIÓN,O CUALQUIER OTRA INEXACTITUD EN LA INFORMACIÓN O MATERIAL CUBIERTO POR ESTA LICENCIA. En ningún evento será CMS responsable por daños directos, indirectos, especiales, incidentales, o consecuentes que surjan fuera del uso de tal información o material.

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Last Modified: 12/26/2024 Location: FL, PR, USVI Business: Part A, Part B

Guía de referencia del CERT

Información general sobre del programa de Pruebas Integrales de Tasas de Error (CERT)

El programa CERT mide la conformidad de los pagos con las normas, reglamentaciones y requisitos federales del programa de pago por servicio (FFS) de Medicare y calcula una tasa de pagos indebidos. CMS utiliza el programa CERT para calcular una tasa nacional de pagos indebidos, así como tasas de pagos indebidos específicas de contratistas y servicios, utilizando una muestra aleatoria estratificada de reclamaciones seleccionadas para su revisión.

¿Quiénes son los contratistas del CERT?

Los contratistas actuales del CERT son:
Contratista de revisión del CERT– Empower AI, Inc. (anteriormente conocido como NCI Information Systems, Inc.)
Toma muestras de reclamaciones
Solicita y recibe todos los registros médicos
Digitalización de registros médicos
Realiza el control de calidad de todos los registros médicos digitalizados
Proporciona asistencia al proveedor en materia de educación y atención al cliente
Revisa los registros médicos
Recopila los datos para el contratista estadístico del CERT
Mantiene el sitio web del proveedor del CERT
Mantiene el sitio web del CERT sobre el estado de las reclamaciones utilizado por los MAC
Mantiene el sitio web de manejo del CERT utilizado por CMS
Contratista estadístico del CERT – The Lewin Group, Inc.
Calcula las tasas y las cantidades de los pagos indebidos
Diseña la estrategia de muestreo
Mantiene el panel de datos en tiempo real
Información de contacto:
CERT Documentation Center
8701 Park Central Drive, Suite 400-A
Richmond, VA 23227
Fax: 804-261-8100
Número gratuito: 888-779-7477
Correo electrónico: certprovider@empower.ai

¿Cómo sabré si he sido seleccionado para ser sometido a revisión por el contratista del CERT?

El contratista de revisión del CERT emitirá una solicitud de documentación adicional (ADR) al proveedor solicitando los registros médicos de cada reclamación muestreada para la revisión del CERT. Las ADR se envían a la dirección postal correspondiente al registro médico del proveedor que figura en la solicitud de inscripción más reciente; sin embargo, los proveedores pueden solicitar un cambio de esta dirección para las cartas posteriores.
Los proveedores disponen de 45 días para responder a la carta con documentación de respaldo (plazo de solicitud inicial).
No ignore las ADR del CERT. La falta de respuesta completa o a tiempo resultará en la asignación de un error de pago indebido y la recuperación de los pagos de Medicare.

¿Cómo responder a una ADR y qué debo enviar?

La ADR del CERT detallará lo siguiente:
La finalidad del programa CERT y la obligación de responder
Enumerar los documentos del registro médico que se solicitan
El nombre del paciente y las fechas de servicio para las que se solicita la documentación
Las instrucciones para enviar la documentación a la oficina de documentación del CERT
Presente toda la documentación que justifique los servicios facturados a Medicare. Si esto requiere la coordinación con terceros para obtener y presentar la documentación necesaria para cumplir con la solicitud del CERT, por favor hágalo de manera oportuna.
Antes de presentar la documentación, asegúrese de que todas las fotocopias son legibles y están completas con la identificación del beneficiario. Asegúrese de que la documentación contenga ambas caras de cada página (incluidos los bordes de las páginas). Además, adjunte la hoja de portada con código de barras facilitada por el CERT que acompañaba a la carta de solicitud al anverso de la documentación de la reclamación correspondiente. El contratista del CERT asignará un identificador único de 7 dígitos a cada reclamación. El número de identificación de la reclamación (CID) se encuentra en la ADR del CERT.
Ayuda con la respuesta de ADR
El contratista CERT proporciona listados de solicitud de documentos para ayudar a los proveedores a responder con la documentación necesaria para respaldar una reclamación de Medicare. First Coast también provee listas de verificación de documentación de la Parte A y Parte B.

¿Qué es un pago indebido?

El programa CERT solicita documentación de respaldo a los proveedores o suplidores que presentaron la reclamación para pago y, a continuación, recurre a revisores médicos independientes para determinar si la reclamación se pagó correctamente según las normas de cobertura, codificación y facturación de Medicare. Al evaluar un pago indebido, el revisor clasificará el hallazgo en una de las siguientes categorías principales:
No hay documentación
No hay suficiente documentación
Necesidad médica
Codificación incorrecta
Otro
Un pago indebido es un pago que no debería haberse efectuado o pagos efectuados por una cantidad incorrecta. Los sobrepagos y los pagos insuficientes se consideran pagos indebidos. Los pagos indebidos pueden incluir:
Pagos a un beneficiario no elegible
Pagos por un servicio no elegible
Pagos duplicados
Pagos por servicios no recibidos
Pagos por una cantidad incorrecta
Una tasa de pagos indebidos no es una tasa de “fraude”, sino una medida de los pagos que no cumplieron o no se pudo demostrar que cumplieran los requisitos de Medicare.

Tasa estimada de pagos indebidos de FFS de Medicare para el año fiscal (FY) 2024

La tasa estimada de pagos indebidos de FFS de Medicare para el año fiscal 2024 es del 7.66%, lo que representa $31.700 millones en pagos indebidos. La siguiente tabla muestra la tasa de pagos indebidos y la cantidad de pagos indebidos proyectados por tipo de reclamación para el año fiscal 2024. El período de informe para esta tasa de pagos indebidos corresponde a las reclamaciones presentadas entre el 1 de julio de 2022 y el 30 de junio de 2023.

Tipo de reclamación

Tasa de pagos indebidos

Cantidad de pagos indebidos

En general
7.66%
$31.700 millones
Proveedores de la Parte A [excepto sistema de pago prospectivo para pacientes internadios (IPPS) de hospital]
7.56%
$14.190 millones
Proveedores de la Parte B
10.35%
$11.450 millones
IPPS de hospital
3.89%
$5.170 millones
Equipo médico duradero, prostéticos, ortóticos y provisiones médicas (DMEPOS)
21.41%
$1.920 millones
Para el año de informe 2024, las categorías principales de error fueron:

Recursos (en inglés)

CERT Sitio Web externo
Centro de recursos del CERT (en español)
C3HUB Sitio Web externo – El sitio web del CERT C3HUB está diseñado para brindar a los contratistas, suplidores y proveedores de Medicare información acerca del programa CERT y para facilitar la coordinación, colaboración y comunicación entre todas las partes interesadas.

Eventos educativos

First Coast ofrece regularmente oportunidades de educación en directo y a la carta para ayudar a nuestros proveedores a cumplir los requisitos de Medicare. Visite el calendario de eventos para ver los próximos webinarios y el Aprendizaje Al Momento para ver las grabaciones de los webinarios y los videos que se reproducen con un clic.
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