Last Modified: 9/10/2013
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Business: Part A, Part B
Para las preguntas y respuestas siguientes, el término “proveedor” es usado en forma genérica, para cubrir todos los médicos, otros profesionales de la salud, suplidores, hospitales y otros afectados por el Affordable Care Act y correcciones al manual de tarifas fijas de Medicare para médicos y profesionales de la salud de 2010 de Medicare.
1. ¿Por qué están siendo reprocesadas ciertas reclamaciones de Medicare?
El Affordable Care Act incluye disposiciones que afectan el pago de reclamaciones de Medicare. La ley fue promulgada el 23 de marzo de 2010, sin embargo, varias disposiciones entraron en vigencia a partir del 1 de abril de 2010, o antes. Dado el tiempo que toma implementar cambios al programa, Medicare debe ajustar algunas reclamaciones que ya han sido procesadas con fechas de servicios o dadas de alta durante/después de la fecha de vigencia del cambio, pero antes de que el cambio haya sido implementado. Además, las correcciones al manual de tarifas fijas de Medicare para médicos y profesionales de la salud (MPFS) de 2010 fueron implementadas al mismo tiempo que las modificaciones del Affordable Care Act a MPFS, con fecha de vigencia retroactiva de 1 de enero de 2010. Las fechas retroactivas de las disposiciones del Affordable Care Act (que podrían afectar muchos diferentes tipos de proveedores, incluyendo hospitales, establecimientos de rehabilitación de pacientes, suplidores de ambulancia y médicos/otros profesionales de la salud) y las correcciones a MPFS, han dado como resultado la necesidad de reprocesar un gran volumen de reclamaciones de servicios tarifa fija de Medicare.
2. ¿Qué tipo de reclamaciones son afectadas por el reprocesamiento? ¿Cuál es el rango preciso de fechas cubiertas por dicho reprocesamiento?
Desde el 28 de abril de 2011, los contratistas de administración de reclamaciones de Medicare, tienen publicado en sus sitios Web, una tabla de disposiciones de reprocesamiento de reclamaciones de servicios de tarifa fija de Medicare requeridos por el Affordable Care Act. Esta tabla contiene una lista de tipos de reclamaciones que tienen que ser reprocesadas, la fecha de vigencia del cambio y la fecha respectiva de implementación del cambio. No hay códigos o servicios únicos o especificados que señalen la necesidad de reprocesamiento de las reclamaciones. Podrían ser afectados todos los códigos y servicios dentro de un tipo de proveedor/reclamación.
3. ¿Por qué estamos ajustando reclamaciones de 2010 ahora? ¿Por qué hay tantos ajustes?
El volumen de reclamaciones que necesitan reprocesamiento, no tiene precedente. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) están reajustando estas reclamaciones en este momento, debido a que se necesita tiempo para desarrollar un plan de reprocesamiento que no distorsione el flujo normal de reclamaciones dentro del sistema de procesamiento de reclamaciones de Medicare de manera de obtener el financiamiento necesario. Hay un gran volumen de ajustes porque la naturaleza retroactiva de algunos cambios ha afectado reclamaciones durante varios meses (en algunos casos). Por ejemplo, la MPFS de 2010, entró en vigencia el 1 de enero de 2010, pero el Affordable Care Act fue promulgado el 23 de marzo de 2010. Además, CMS y sus contratistas han necesitado de tiempo para desarrollar, probar e implementar los cambios exigidos por el Affordable Care Act junto con los cambios resultantes de las notificaciones de correcciones de MPFS de 2010. El esfuerzo de MPFS se completó en mayo de 2010 (el tiempo varía según el contratista). Dado que Medicare procesa alrededor de 70 millones de reclamaciones MPFS, se puede apreciar que el volumen de reclamaciones reprocesadas es bastante grande.
4. ¿Tienen los proveedores que solicitar que sus reclamaciones sean reprocesadas o ajustadas? En forma similar: ¿Tienen los proveedores que solicitar reaperturas para facilitar o hacer más expedito el reprocesamiento de sus reclamaciones?
En la mayoría de los casos los proveedores no tienen que solicitar ajustes porque los contratistas administrativos de Medicare reprocesarán sus reclamaciones automáticamente. La excepción es cualquier reclamación que contenga servicios con cargos presentados que sean inferiores a la cantidad revisada del catálogo de tarifas para cobros médicos de Medicare o tarifas de ambulancia. Los proveedores afectados que deseen cobros más altos, deben contactar a su contratista de Medicare para obtener que el cobro mencionado en la reclamación sea aumentado a, por lo menos, la nueva tasa de pago.
Recomendamos a los proveedores no presentar solicitudes de redeterminaciones o reaperturas por reclamaciones que están sujetas a este esfuerzo de reprocesamiento. El reprocesamiento automático permitirá una flujo sin asperezas, donde el primero en llegar es el primero en salir, con respecto a reclamaciones y pagos. Por lo tanto, los anuncios de remesa al proveedor (RA) serán más manejables y facilitarán la reconciliación de las reclamaciones reajustadas.
5. ¿Deben los proveedores volver a presentar sus reclamaciones?
No. Los proveedores no deben volver a presentar sus reclamaciones porque éstas podrían ser denegadas como duplicadas retrasando el proceso de ajuste retroactivo.
6. ¿Cuál es el plazo para que las reclamaciones sean reprocesadas?
El plazo varía de acuerdo al tipo de reclamación, volumen y contratista individual de Medicare. Los proveedores pueden contactar a sus contratistas individuales acerca de la fecha estimada de cumplimiento. CMS espera que la mayoría de las reclamaciones sean reprocesadas dentro de 12 meses.
7. ¿Qué sucede si el reprocesamiento o ajuste da como resultado un pago superior o inferior a lo debido?
Los contratistas administrativos de reclamaciones de Medicare seguirán el procedimiento normal para ocuparse de cualquier pago superior o inferior a lo debido que pudiera ocurrir durante el reprocesamiento de las reclamaciones.
• Los pagos inferiores serán incluídos en la remesa regular siguiente después del reajuste.
• Los pagos excesivos por ajuste de reclamaciones que resulten de un proveedor institucional (es decir, hospitales, establecimientos de rehabilitación de pacientes, etc.) serán compensados inmediatamente, sin considerar el monto, a menos que los fondos para hacer la compensación sean insuficientes. Cuando estos pagos excesivos no puedan ser compensados, se acumularán los montos hasta que se alcance una cantidad cercana a los $25 dólares. En ese momento, se enviará una carta de cobro al proveedor institucional.
• Cuando un ajuste de reclamación para un proveedor no institucional (es decir, médico, otro profesional de la salud, suplidor, etc.) de cómo resultado un pago excesivo, el contratista de Medicare enviará una solicitud de repago. Si este pago excesivo es menos que $10 dólares, el contratista de Medicare no solicitará repago hasta que el total de la cantidad debida alcance por lo menos a $10 dólares.
8. ¿Están los proveedores obligados a devolver los pagos excesivos a los beneficiarios y pagadores suplementarios?
Se aplican los procedimientos estándares de recuperación de pago excesivo. Los proveedores tienen la obligación de devolver los cobros excesivos hechos a los beneficiarios. La manera en que lo hacen queda a criterio del proveedor. Por ejemplo, algunos proveedores pueden optar por acreditarlo en la siguiente visita del beneficiario y algunos pueden optar por esperar que cierto número de sobrepagos se acumulen antes de efectuar una devolución (si un beneficiario tiene sobrepagos múltiples). Independientemente de la manera cómo se hace, los proveedores tienen la obligación de devolver a los beneficiarios el dinero debido. Los ajustes son enviados a los aseguradores secundarios porque esos aseguradores tienen la obligación de pagar el costo de ciertas obligaciones adicionales del beneficiario y ellos también tienen derecho a las devoluciones asociadas con sobrepagos. Este es el procedimiento normal. Los proveedores deben contactar a los aseguradores suplementarios para establecer la política del asegurador suplementario con respecto a pagos del proveedor debidos al asegurador.
9. ¿Qué debe hacer un proveedor en el caso de que sus reclamaciones no han sido ajustadas? ¿Puede el proveedor apelar de todas maneras si ha recibido una notificación de remesa (RA) por una reclamación reprocesada y él/ella decide que el cobro de la reclamación es incorrecto? ¿Puede un proveedor apelar una solicitud de sobrepago?
Los proveedores deberán contactar al contratistas de Medicare con sus consultas sobre reclamaciones que no han sido ajustadas, pero que ellos piensan que deberían serlo. Los proveedores deben dar al contratista el tiempo suficiente para completar los ajustes, antes de contactarlos acerca de este problema, o antes de solicitar una reapertura o llenar una solicitud de apelación.
Los proveedores deben solicitar una reapertura para corregir errores administrativos o de facturación. Los contratistas procesarán todas las correcciones de errores administrativos como reaperturas. En forma alternativa, los proveedores pueden llenar una solicitud de apelación si están en desacuerdo con las determinaciones de cobertura y/o de pago, incluyendo determinaciones de sobrepago.
10. ¿Cuál es el plazo para una apelación o solicitud de reapertura? ¿Qué sucede si ya ha pasado el plazo de un año para que el proveedor solicite la reapertura de una reclamación?
Los proveedores pueden solicitar una reapertura, por cualquier motivo, dentro de un año. Adicionalmente, los proveedores pueden tener hasta cuatro años para solicitar una reapertura si existe “buena causa” para hacerlo. El criterio de “buena causa” está descrito en el Claims Processing Manual, publicación 100-04, capítulo 34, sección 10.11 (
http://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/downloads/clm104c34.pdf 
). El hacer cambios al cobro presentado como resultado de un incremento de la tasa de pago con motivo del Affordable Care Act y/o las notificaciones de correcciones de 2010, es una circunstancia que puede garantizar una determinación de que existe una “buena causa”. De otro modo, se aplican todos los otros plazos mandatorios para reaperturas y apelaciones.
11. ¿Pueden los proveedores, revisando la notificación de remesa (RA), determinar que ajustes están relacionados con este esfuerzo de reprocesamiento? ¿Pueden los proveedores recibir estos ajustes en una RA separada?
En algunos casos, los contratistas tendrán identificados individualmente estos ajustes de reclamaciones, por medio de un códigos de denegación de ajuste de reclamación (CARC)/RA código de comentario (RARC). Los contratistas de Medicare podrían utilizar códigos diferentes; por lo tanto, los contratistas informarán a sus proveedores que tipo de CARC/RARC deben ver. (Nota: First Coast Service Options (First Coast) no utiliza códigos únicos CARC/RARC para el proceso de ajuste automático).
En un esfuerzo de hacer el comienzo del reproceso de reclamaciones de manera más expedita, se decidió utilizar procedimientos normales de operaciones. Por lo tanto, las reclamaciones reprocesadas deben formar parte del próximo pago regular y deben estar reflejadas en esos pagos de RA.
12. ¿Estarán los proveedores sujetos a sanciones administrativas por parte de la oficina del inspector general (OIG) si deciden ignorar la responsabilidad del beneficiario en relación a incrementos retroactivos en tasas de pago?
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