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Last Modified: 4/21/2025 Location: FL, PR, USVI Business: Part A

Tutorial: Cómo completar el formulario de solicitud de redeterminación y de reapertura por error administrativo de la Parte A de Medicare

Este tutorial fue creado para ayudarle a completar nuestro Formulario de Solicitud de Redeterminación y de Reapartura por Error Administrativo de la Parte A de Medicare (en inglés). Para su conveniencia, este formulario puede completarse en línea e imprimirse para enviarlo fácilmente a nuestra oficina. Además, si es proveedor del portal, puede enviar su solicitud de redeterminación directamente a través del portal.
Complete toda la información del formulario en letras mayúsculas para identificar claramente la información clave.
Presente un formulario de redeterminación para cada reclamación en cuestión.
Envíe por fax el formulario de solicitud de redeterminación y de reapertura por error administrativo y cualquier documentación de respaldo a nuestra oficina al 904-361-0593 o puede enviar la solicitud a nuestra oficina por correo postal. Las direcciones para envío postal están disponibles en nuestra página de Apelaciones.
NO utilice este formulario si:
Recibió previamente un aviso de redeterminación de Medicare (MRN) para esta reclamación. Su siguiente nivel de apelación en este caso es la reconsideración por parte de un Contratista Independiente Cualificado (QIC). Envíe su solicitud de reconsideración a la dirección del QIC de JN. El formulario de solicitud de reconsideración y la dirección se encuentran en nuestra página de información de contacto para Apelaciones.
Una redeterminación es el primer nivel de apelación:
Es una reevaluación independiente de una reclamación.
Una solicitud de redeterminación debe ser presentada dentro de los 120 días después de la recepción de la notificación de redeterminación.
Este formulario debe usarse si no está de acuerdo con la determinación inicial de la reclamación. CMS ha establecido cierta información requerida que debe presentarse con su solicitud para que los contratistas administrativos de Medicare (MAC) completen una redeterminación. Si no proporciona esta información requerida, su solicitud de redeterminación será desestimada porque no contenía todos los elementos necesarios.
Se debe recibir una solicitud de redeterminación dentro de los 120 días siguientes a la fecha de la determinación inicial de la reclamación. La fecha de determinación inicial también se conoce como fecha de procesamiento de reclamación. Esta fecha se informa en la Remesa en Papel Estándar (SPR) en la esquina superior derecha con el encabezado Fecha. Para obtener ayuda para determinar la fecha de presentación oportuna, utilice la Calculadora de plazos de procesamiento de apelaciones.
Los centros deben utilizar este formulario al solicitar una reapertura para corregir omisiones y errores administrativos para reclamaciones denegadas. Se puede utilizar el proceso de reapertura en lugar de solicitar una redeterminación formal. Una reapertura por error administrativo (un proceso que le permite cambiar datos de reclamación sin presentar una apelación por escrito) solamente debe ser presentada para aquellas situaciones en las que usted no pueda ingresar una corrección del acceso al sistema remoto (DDE) en el Sistema Compartido del Intermediario Fiscal para corregir una reclamación procesada anteriormente. La reclamación de ajuste del DDE debe presentarse cuando sea posible ya que es la forma más eficiente para corregir errores administrativos.
Para solicitar una reapertura por error administrativo, por favor, adjunte un formulario de reclamación CMS-1450 (UB-04) revisado con los cambios solicitados encerrados en un círculo. La reclamación se volverá a procesar con los cambios que encerró en un círculo.
Nos reservamos el derecho de negarnos a ajustar una reclamación como se solicitó so la(s) corrección(es) no están identificadas claramente. Si no se puede cambiar la determinación inicial, no podemos procesar la solicitud como una reapertura.
Para conocer más acerca de la información que se requiere para cada sección de nuestro formulario, revise la información detallada a continuación.

Jurisdicción:

Seleccione la jurisdicción donde se procesó la reclamación.
Pregunta 1:
¿Está solicitando una reapertura administrativa? – Responda Sí o No
Pregunta 2:
¿La reclamación que está apelando involucre a Medicare como pagador secundario? – Responda Sí o No
Pregunta 3:
¿Se debe detener el pago por un sobrepago 935? (Brinde una copia de la carta de sobrepago) – Responda Sí o No
Pregunta 4:
¿La apelación involucra la decisión del auditor de recuperación de fondos? (Brinde una copia de la carta de sobrepago) – Responda Sí o No
Pregunta 5:
¿La reclamación que está apelando fue rechazada con el mensaje MA-130? – Responda Sí o No
Definición del código de observación de remesa de pago MA-130: Su reclamación tiene información incompleta o no válida, y no se otorgan derechos de apelación porque la reclamación no es procesable. Por favor, envíe una nueva reclamación con la información completa/correcta.

Número de Acceso de Transacciones del Proveedor (PTAN) - requerido:

Ingrese el número de PTAN para el centro.
Ingrese el NPI para el centro
Nota: El PTAN y el NPI deben coincidir con la reclamación en cuestión.

Número de identificación para impuestos (últimos cinco dígitos):

Ingrese los últimos cinco dígitos del número de identificación para impuestos del centro.

Nombre del proveedor:

Ingrese el nombre del proveedor de los servicios en cuestión.

Nombre del beneficiario - requerido:

Ingrese el nombre y el apellido del beneficiario. Si no brinda esta información, ocasionará que su solicitud sea desestimada por información insuficiente.

Número de Medicare del beneficiario - requerido:

Proporcione el número de identificación de beneficiario de Medicare del beneficiario que figura en su tarjeta de Medicare. Es importante verificar que el nombre proporcionado y el número de Medicare coincidan y que el número sea exacto. Si no brinda esta información, ocasionará que su solicitud sea desestimada por información insuficiente.
Nota: Si no brinda la información requerida, ocasionará que su solicitud de redeterminación sea desestimada.

Número de control de documentos (DCN):

El DCN es el número de la reclamación, y lo puede encontrar en su notificación de remesa de pago en papel estándar en la esquina inferior derecha. Por los facturadores electrónicos, el DCN está ubicado en la remesa de pago electrónica en el loop 2100 y el segmento CLP07.
Nota: Si está apelando un servicio de la Parte B bajo un número de reclamación, utilice el formulario de la Parte B mencionado en nuestra página de apelaciones de la Parte B. (ICNs NO incluyen caracteres alfa)

Fecha(s) de servicio:

Ingrese las fechas de servicio “desde y hasta” de la reclamación en cuestión como aparece en la reclamación. Si no brinda esta información, su solicitud será desestimada por información insuficiente.

Código(s) de procedimiento en cuestión (solamente requerido para servicios ambulatorios):

Ingrese todos los códigos de procedimiento en cuestión para los servicios ambulatorios. Si encerró en un círculo solo códigos específicos en su formulario de reclamación adjunto, debe listar cada código en esta casilla. Si no brinda esta información, su solicitud será desestimada por información insuficiente.

Nombre del solicitante (impreso o a máquina:

Ingrese el nombre y apellido impreso o a máquina, de la persona que está solicitando la redeterminación o reapertura. Si no brinda esta información, su solicitud será desestimada por información insuficiente.

Relación del solicitante con el proveedor:

Ingrese la relación del solicitante con el proveedor de los servicios. Esta información nos ayuda a validar que el solicitante es una parte de interés y a quien podemos divulgar información personal.

Firma del solicitante (voluntario):

La firma de la persona que está solicitando la redeterminación o reapertura.

Número de teléfono y extensión:

Ingrese el número de teléfono y la extensión de la persona que está solicitando la redeterminación o reapertura.

Motivo para la solicitud de redeterminación o de reapertura por error administrativo:

Proporcione el motivo específico de su solicitud de redeterminación o de reapertura por error administrativo. Es importante que proporcione la razón específica por la que solicita una redeterminación o una reapertura por error administrativo y por qué cree que los servicios en cuestión deben procesarse de una manera diferente a la determinación inicial de la reclamación.

Errores comunes

Información faltante en los formularios:
Nombre del beneficiario
Número de Identificación del beneficiario de Medicare
Los servicios o artículos específicos para los cuales se solicita la redeterminación
La(s) fecha(s) específica(s) del servicio
Se utiliza para solicitar algo más que una solicitud de redeterminación
Presentado incorrectamente con formularios de inscripción, solicitudes de documentación adicional, etc.

¿Quiere conocer más?

Para obtener más información acerca de cómo solicitar una apelación, por favor, acceda a estos recursos de CMS (enlaces en inglés):
First Coast Service Options (First Coast) se esfuerza por garantizar que la información disponible en nuestro sitio Web del proveedor sea precisa, detallada y actualizada. Sin embargo, este sitio es dinámico y su contenido cambia diariamente. Lo mejor es acceder al sitio Web para asegurarse de contar con la información más actualizada, en lugar de imprimir artículos o formularios que pueden quedar obsoletos sin previo aviso.