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Solicitud de pagos condicionales de Medicare como pagador secundario
Last Modified: 4/14/2024
Location: FL, PR, USVI
Business: Part B
Un pago condicional es un pago de Medicare por los servicios cubiertos de Medicare de los cuales otra aseguradora es pagador primario. Los pagos condicionales se realizan bajo la condición que estén sujetos al reembolso cuando el pagador primario realice el pago.
Medicare realizará un pago condicional por los servicios cubiertos de Medicare en las situaciones que aparecen a continuación. Para información acerca de más circunstancias específicas en que no se pueda realizar un pago condicional de Medicare, consulte el IOM de CMS, Publicación 100-05,
Manual de Medicare como Pagador Secundario 
(en inglés).
Si el seguro de compensación del trabajador (workers’ compensation, WC), contra todo riesgo (no-fault, NF) o de responsabilidad civil no pagan o no pagan rápidamente (es decir, 120 días), Medicare realiza pagos condicionales para impedir que el paciente utilice su propio dinero para pagar la reclamación. Sin embargo, Medicare tiene derecho a recuperar cualquier pago condicional. Consulte el IOM de CMS, Pub. 100-05,
Manual de MSP, Capítulo 1, Sección 20 
(en inglés) para ver la definición de “Rápidamente”Nota: Si la lesión es el resultado de un accidente automovilístico y/o hay una indicación de cobertura primaria en virtud de un plan de salud grupal (group health plan, GHP), el proveedor factura a la aseguradora de responsabilidad civil o a la aseguradora contra todo riesgo y/o al GHP, según corresponda, antes de solicitar los pagos condicionales de Medicare.
En los casos de Seguro de responsabilidad civil de terceros (third party liability, TPL), el proveedor, después de 120 días, puede:
Facturar a Medicare por pagos condicionales mientras retira todas las reclamaciones/gravámenes contra el seguro de responsabilidad/liquidación del seguro de responsabilidad del paciente (se pueden mantener gravámenes por servicios no cubiertos por Medicare y para los deducibles y coaseguros de Medicare), o
Mantenga todas las reclamaciones/gravámenes contra el seguro de responsabilidad civil/liquidación del seguro de responsabilidad del paciente. Si se elige esta opción, es posible que no se facture a Medicare hasta que se llegue a un acuerdo y solo entonces si no se pagó dinero al paciente. Se seguirían aplicando todas las reglas habituales de procesamiento de reclamaciones. El proveedor puede cobrar a los beneficiarios cargos reales, hasta el monto del producto del seguro de responsabilidad menos los costos de adquisición aplicables, pero no puede cobrar el pago del paciente hasta después de que el producto del seguro de responsabilidad esté disponible para el paciente.
• Si debido a una incapacidad física o mental del paciente, el proveedor o paciente no presentaron una reclamación adecuada al pagador primario
Nota: Una reclamación adecuada es una reclamación que se presenta en tiempo y forma, y que cumple con todos los demás requisitos de presentación de reclamaciones especificados por el plan, el programa o la aseguradora (p. ej., segunda opinión obligatoria, notificación previa antes de obtener tratamiento)
• Cuando los beneficios en virtud del plan de salud no grupal (WC, NF, Responsabilidad civil) se han agotado
• Cuando el proveedor presenta una reclamación adecuada ante el GHP y el GHP deniega la reclamación en su totalidad o en parte por motivos que incluyen lo siguiente:
• El paciente no tiene derecho a los beneficios
• Se agotaron los beneficios del plan
• Los servicios prestados no son servicios cubiertos por el plan
• El paciente está apelando la denegación del GHP (consulte el IOM de CMS Pub. 100-05, del
MSP, capítulo 5, sección 40.6 (en inglés) para ver la excepción)
• El pagador primario está en quiebra o es insolvente, y han concluido los procedimientos (consulte el IOM de CMS Pub. 100-05,
Manual del MSP, capítulo 5, sección 40.5 (en inglés) para información adicional)
Al presentar reclamaciones impresas:
Para los proveedores que han sido aprobados para presentar reclamaciones impresas, se debe adjuntar una copia de la declaración de Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits, EOB) del pagador primario u otra documentación de respaldo que muestre claramente el motivo de la falta de pago o demora en el pago.
Al presentar reclamaciones electrónicas:
Los siguientes campos deben completarse, según se indique, para una solicitud de pago condicional de Medicare. Para todos los demás segmentos de datos que deben completarse normalmente para una reclamación de MSP, consulte la Guía de Implementación de EDI de la HIPAA.
Para codificar el Nivel de Reclamación:
• Ingrese seis ceros en la sintaxis del segmento AMT de la sección 2320 para el monto permitido de Coordinación de Beneficios (Coordination of Benefits, COB):
AMT01 = “B6” indica el Monto Permitido
AMT02 = ‘0000.00’
• Ingrese seis ceros en la sintaxis del segmento AMT de la sección 2320 para el monto pagado por el pagador de COB:
AMT01 = “D” indica el monto pagado por el pagador
AMT02 = ‘0000.00’
• Ingrese la fecha en que la reclamación fue adjudicada por el pagador primario en la sintaxis del segmento DTP de la sección 2330B para la Fecha de Adjudicación:
DTP01 = ‘573’ indica la Fecha de Pago de Reclamación
DTP02 = ‘D8’ indica el Formato de Fecha
DTP03 = Fecha real de adjudicación de pagador primario
• Ingrese el código del motivo y el monto de ajuste para los servicios no pagados por el pagador primario en la sintaxis del segmento CAS de la sección 2430 para la Información de Ajuste de Línea:
CAS01 = Código del Grupo de Ajuste de Reclamaciones
CAS02 = Código del Motivo de Ajuste de Reclamaciones
Para codificar el Nivel de Línea:
• Ingrese seis ceros en la sintaxis del segmento AMT de la sección 2400 para el Monto Aprobado:
AMT01 = “AAE” indica el Monto Aprobado
AMT02 = ‘0000.00’
• Ingrese seis ceros en la sintaxis del segmento SVD de la sección 2430 para la Información de Adjudicación de Línea:
SVD02 = ‘0000.00’
• Ingrese la fecha en que la reclamación fue adjudicada por el pagador primario en la sintaxis del segmento DTP de la sección 2430 para Fecha de Adjudicación de Línea:
DTP01 = ‘573’ indica la Fecha de Pago de Reclamación
DTP02 = ‘D8’ indica el Formato de Fecha
DTP03 = Fecha real de adjudicación de pagador primario
• Ingrese el código del motivo y el monto de ajuste para los servicios no pagados por el pagador primario en la sintaxis del segmento CAS de la sección 2430 para la Información de Ajuste de Línea:
CAS01 = Código del Grupo de Ajuste de Reclamaciones
CAS02 = Código del Motivo de Ajuste de Reclamaciones
CAS03 = Monto del Ajuste Monetario Real
CAS04 = Unidades Ajustadas de la Línea de Servicio Reales
Presente una solicitud escrita a la dirección que aparece a continuación junto con una copia de la declaración de Explicación de Beneficios (EOB) del pagador primario u otra documentación de respaldo que muestre claramente el motivo de la falta de pago o demora en el pago. Asegúrese que la correspondencia indique claramente “Conditional Payment Request” (Solicitud de pago condicional).
First Coast Service Options Inc.
Part B Claims and Claims ADR
Fl P.O. Box 2009
Mechanicsburg, PA 17055-0709
Fuente: IOM Pub 100-05 MSP Manual
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