Last Modified: 2/4/2010
Location: FL, PR, USVI
Business: Part B
¿Por qué recibí una denegación por duplicación si nunca he recibido pago ni denegación por la reclamación?
P: ¿Por qué recibí una denegación por duplicación a mi anuncio de envío (código ANSI CO-18) si nunca he recibido pago ni denegación por la reclamación?
R: Denegaciones por duplicación ocurren cuando un proveedor presenta más de una reclamación por el mismo paciente y la reclamación tiene información idéntica, como por ejemplo fecha de servicio, tipo de servicio, código de procedimiento, lugar de servicio y/o cantidad facturada. Una reclamación puede ser denegada como duplicada si se ha enviado al proveedor una carta emitida por el Automated Development System (sistema de procesamiento automático (ADS)) y el proveedor re-envía la reclamación en lugar de responder la carta oportunamente (por ejemplo, con respecto a una inconsistencia en el National Provider Identifier (identificador nacional del proveedor (NPI)).
Antes de re-enviar una reclamación, el proveedor debe revisar el estatus de la reclamación original usando el sistema de respuesta automática (IVR) llamando al (877) 847-4992. Espere siempre por lo menos dos semanas (10 días hábiles) a contar de la presentación de la reclamación, antes de usar IVR para consultar el estatus. Así puede evitar atrasos innecesarios al procesar las reclamaciones.
• Si un proveedor vuelve a presentar una reclamación antes de que la original se haya terminado de procesar, una denegación por reclamación duplicada aparecerá en el anuncio de envío antes de que finalice la reclamación original. Ésto se debe a que las reclamaciones duplicadas no se procesan de acuerdo al Archivo de trabajo común (CWF) y por lo tanto no se conservan en el “fondo de pago”. El fondo de pago es el período de espera ordenado por los Centros de Servicios de Medicare & Medicaid (CMS) para el pago de todas las reclamaciones libres de error. De acuerdo al acta HIPAA de 1996, este período de espera es actualmente de 13 días para reclamaciones electrónicas (EMC) y de 28 días para reclamaciones en papel, con fecha de pago no anterior al día 14 o 29 según corresponda. Muchos proveedores asumen erróneamente que todas las reclamaciones libres de error son pagadas en la fecha de fondo, la que es realmente la fecha más próxima a la del recibo de la reclamación en que puede hacerse el pago. El contratista de Parte B de tiene hasta 30 días de plazo para procesar reclamaciones libres de error, sin tener que pagar intereses al proveedor. Muchos proveedores asumen erróneamente que todas las reclamaciones libres de error son pagadas en la fecha de fondo, la que es realmente la fecha más próxima a la del recibo de la reclamación en que puede hacerse el pago. El contratista de Parte B de tiene hasta 30 días de plazo para procesar reclamaciones libres de error, sin tener que pagar intereses al proveedor.
• Nota: Una reclamación detenida dentro del sistema por cualquier error o variación deja de ser considerada una reclamación libre de error y podría no ser procesada en este marco de tiempo.
Recuerde: Los proveedores tiene la obligación legal de cumplir con los requisitos del programa Medicare. Una facturación que aparezca como intento deliberado de conseguir doble pago por el mismo servicio o suministro será considerada fraudulenta. Los proveedores son responsables por las reclamaciones presentadas en su nombre a Medicare, ya sea por vendedores o agencias de facturación. En último término, Medicare responsabiliza al proveedor del servicio por la presentación de reclamaciones duplicadas.
Fuentes: CMS Internet-Only Manual (IOM) Publication 100-04 Medicare Claims Processing Manual,
Chapter 1, Sections 80.2.1.1 & 80.2.1.2; CMS IOM Pub. 100-08 Medicare Program Integrity Manual,
Chapter 4, Section 4.2.1.
Chapter 1, Sections 80.2.1.1 & 80.2.1.2; CMS IOM Pub. 100-08 Medicare Program Integrity Manual,
Chapter 4, Section 4.2.1.