El programa de pruebas de tasas globales de error (i.e., Comprehensive Error Rate Testing program [CERT]) ha sido creado por los Centros de Servicios de Medicare & Medicaid (CMS) con la finalidad de medir las tasas de error en reclamaciones pagadas por Medicare presentadas a los contratistas administrativos de Medicare (MAC), contratistas de la Parte B de Medicare, contratistas regionales de equipo médico duradero (durable medical equipment regional carriers, DMERC) e intermediarios fiscales (fiscal Intermediaries, FI) y para asegurar que el programa Medicare está haciendo sus pagos correctamente. El programa CERT mide las tasas de error en reclamaciones pagadas a nivel nacional, de contratista específico y de servicios específicos.

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Una modificación por servicios médicamente improbables (MUE) es una modificación de una unidad de servicio por un código de procedimiento de servicios prestados por un solo proveedor/suministrador a un solo beneficiario en la misma fecha de servicio. La MUE ideal es la unidad de servicio máxima que se puede reportar por un código de procedimiento en la inmensa mayoría de las reclamaciones reportadas adecuadamente. El programa de MUE proporciona un método para reportar las unidades de servicio médicamente razonables y necesarias que superen una MUE. Las MUE están diseñadas para reducir los errores derivados de ingresos administrativos y codificación incorrecta en función de consideraciones anatómicas, descriptores del código de procedimiento, instrucciones de codificación del procedimiento, políticas establecidas por CMS, naturaleza de un servicio/procedimiento, naturaleza de un analítico, naturaleza del equipo y tratamiento clínico improbable.

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CMS desarrolló la Iniciativa de Codificación Correcta (CCI) para impulsar las metodologías nacionales de codificación correcta y para controlar la codificación incorrecta que conduce al pago inadecuado de las reclamaciones de la Parte B. CMS bases its coding policies upon coding conventions defined by the American Medical Association in its CPT® manual, coding guidelines developed by national medical societies, national and local policies and edits, an analysis of standard medical and surgical practices, and a review of current coding practices.

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El programa de contratista de recuperaciones por auditoría (RAC) es un esfuerzo de contención de costos para reducir los pagos incorrectos en los programas de Medicare, así como la identificación de mejoras en los procesos para reducir o eliminar futuros pagos indebidos. Connolly Healthcare, Inc. de Wilton, Conn., es el contratista de recuperaciones por auditoría (RAC) para la región C, que incluye Florida, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los EE.UU. Connolly Healthcare puede ser contactado al 1-866-360-2507.

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