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Sección 3 - Elegibilidad
Last Modified: 4/7/2024
Location: FL, PR, USVI
Business: Part A, Part B
SPOT interactúa con el Sistema de transacciones de elegibilidad (HETS) de HIPAA de CMS para obtener información de elegibilidad. HETS se considera la fuente autorizada de información para los beneficiarios. Según CMS, “El Sistema de Transacciones de Elegibilidad de HIPAA (HETS) tiene como objetivo permitir la divulgación de datos de elegibilidad a los proveedores de Medicare o a sus agentes de facturación autorizados con el fin de preparar una reclamación de Medicare precisa, determinar la responsabilidad del beneficiario o determinar la elegibilidad para servicios específicos. " Puede encontrar más información sobre HETS en
https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/CMS-Information-Technology/HETSHelp/index.html 
(en inglés).
La información de elegibilidad está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana (excluyendo días festivos y períodos de mantenimiento programados). La visualización y accesibilidad de opciones específicas del submenú de la pestaña Elegibilidad (por ejemplo, Hospicio/Salud en el hogar, MSP) dependen de la disponibilidad de datos activos directamente asociados con el beneficiario y cada opción del submenú.
Aviso: Si se devuelve un período inactivo pero no una fecha de terminación para la elegibilidad de la Parte A o la Parte B, significa que la Administración del Seguro Social (SSA) aún considera que el beneficiario tiene derecho a Medicare. Sin embargo, durante el período de inactividad especificado, los servicios prestados a ese beneficiario no estarán cubiertos. Algunas razones por las que esto puede suceder es cuando un beneficiario fue clasificado como extranjero ilegal en los Estados Unidos, deportado de los Estados Unidos o encarcelado. La información que especifica el motivo del período de inelegibilidad no estará disponible en SPOT porque no es publicada por el Sistema de transacciones de elegibilidad HIPAA (HETS), que es la fuente de todos los datos de elegibilidad a los que se accede a través de SPOT.
Los proveedores del Programa de Prevención de la Diabetes de Medicare (MDPP) inscritos en la especialidad D1 tendrán acceso a la siguiente información de elegibilidad (según corresponda para el beneficiario de Medicare):
• Datos demográficos del beneficiario de Medicare
• Fecha de muerte
• Ocurrencias ilícitas
• Derecho a la Parte B de Medicare
• Cobertura MDPP
• ESRD: los beneficiarios de Medicare en un caso activo de ESRD no son elegibles para el MDPP
• Inscripciones en Medicare Advantage (MA): comuníquese con el plan MA para obtener información sobre la cobertura del MDPP
• Inscripción en Medicare como pagador secundario (MSP)
Para utilizar la función de Elegibilidad, el usuario debe seguir los siguientes pasos:
1. Seleccione Elegibilidad (Eligibility) del menú principal.
Imagen 1: Página de verificación de elegibilidad
2. Seleccione Eligibility (Elegibilidad) del menú desplegable.
Imagen 2: Página para verificar la elegibilidad
3. Usando la pestaña de búsqueda a la izquierda, complete los campos requeridos:
• Apellido del Beneficiario
• ID del Beneficiario de Medicare
• Nombre del Beneficiario y / fecha de nacimiento del beneficiario
• Fecha(s) de servicio
Aviso: Puede limitar su consulta a la(s) fecha(s) en que se brindará el servicio al paciente, o puede especificar cualquier momento hasta cuatro meses en el futuro y 24 meses en el pasado.
4. Haga clic en Buscar (Search) para ver resultados de Elegibilidad. Solo se podrá acceder a las pestañas con datos activos.
5. Seleccione cualquiera de las opciones del submenú de Elegibilidad que se muestran para ver la información correspondiente.
Recordatorio: Solo las opciones del submenú que contienen datos activos estarán accesibles.
Consejos útiles:
• Haga clic en el botón de Exportar (Export) para tener un reporte de elegibilidad listo para imprimir en formato de PDF.
• Cada sección del Informe de elegibilidad de SPOT se centra en una categoría de beneficios diferente e incluye la información del beneficiario, las fechas del servicio consultado y todos los datos devueltos por la consulta. Puede guardar el informe o imprimir una copia para colocarla en el expediente del paciente y poder consultarlo fácilmente.
• Haga clic en la pestaña de búsqueda
disponible en el lado derecho para editar su consulta fácilmente.
Imagen 3: Resultados de la consulta de beneficios / elegibilidad
Los resultados de elegibilidad incluirán la siguiente información:
• Información del beneficiario:
• Nombre
• Fecha de nacimiento
• Fecha de Muerte (cuando aplique)
• Fecha de servicio
• Dirección
• Elegibilidad del beneficiario/información de beneficios:
Recordatorio: La información solo aparece cuando aplica al beneficiario.
• Elegibilidad de la Parte A: Fecha de vigencia - fecha que indica cuándo el beneficiario se volvió elegible por primera vez para los beneficios de la Parte A de Medicare.
• Elegibilidad de la Parte A: Fecha de terminación - fecha que indica la terminación de la elegibilidad para los beneficios de la Parte A de Medicare. Ninguna fecha en este campo significa que la elegibilidad de la Parte A de Medicare no ha finalizado.
• Elegibilidad de la Parte A: Mensaje – muestra la razón por la cual un beneficiario no está asegurado con Medicare.
• Elegibilidad de la Parte B: Fecha de vigencia – la fecha que indica cuándo el beneficiario se volvió elegible por primera vez para los beneficios de la Parte B de Medicare.
• Elegibilidad de la Parte B: Fecha de terminación - fecha que indica la terminación de la elegibilidad para los beneficios de la Parte B de Medicare. Ninguna fecha en este campo significa que la elegibilidad de la Parte B de Medicare no ha finalizado.
• Elegibilidad de la Parte B: Mensaje: muestra el motivo por el cual un beneficiario está asegurado con Medicare.
• Información sobre los beneficios de acupuntura de la Parte B.
• Períodos inactivos: si los datos aparecen en la sección de Períodos inactivos, significa que, aunque el beneficiario tiene derecho a Medicare, no es elegible para los beneficios de Medicare durante el período especificado por una o más de las siguientes razones.:
• El beneficiario de Medicare ha sido clasificado como extranjero ilegal en los Estados Unidos.
• El beneficiario de Medicare ha sido deportado de los Estados Unidos.
• El beneficiario de Medicare ha sido encarcelado.
Aviso: La información que especifica el motivo del período de inelegibilidad no será divulgado por HETS.
• Inscripción a QMB – fecha de vigencia, fecha de terminación y plan
• Programa de Prevención de la Diabetes de Medicare (MDPP) (fecha de entrada en vigor, fecha de terminación y fecha de finalización del segundo período)
• Períodos inactivos del Programa de Prevención de la Diabetes de Medicare (MDPP) (fecha de vigencia y fecha de terminación)
• Estado de finalización de la enfermedad renal en etapa terminal (fecha de vigencia, fecha de terminación, fecha de inicio de diálisis, fecha de finalización de diálisis, fecha de vigencia del trasplante)
Deducibles / Cantidades máximas Imagen 4: Deducible/Resultados de cantidades máximas
El deducible/resultados de cantidades máximas incluirá la siguiente información:
• Deducible
• Línea de negocio
• Año del deducible
• Cantidad Base
• Deducible restante
• Coaseguro del Plan de la Parte B
• Año del deducible
• % de Coaseguro
• Servicios gratuitos
• Línea de negocio
• Año del deducible
• Cantidad base
• Deducible restante
• Coaseguro gratuito del Plan de la Parte B
• Año del deducible
• % de coaseguro
• Deducible por sangre
• Año del deducible
• Número de unidades que quedan
• Coaseguro de servicios metales para pacientes ambulatorios
• Año calendario
• % de coaseguro
• Cantidad máxima de terapia
• Tipo
• Año calendario
• Cantidad usada
• Sesiones de rehabilitación
• Tipo
• Sesiones técnicas utilizadas
• Sesiones profesionales utilizadas
Servicios preventivos
Imagen 5: Información preventiva / Historial
Los servicios preventivos se describen mediante el Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) y, en algunos casos, los códigos Current Procedural Technology (CPT). Aunque hay muchos códigos HCPCS y CPT por los cuales Medicare proporciona pago, la siguiente es una lista de las categorías preventivas y sus códigos HCPCS correspondientes que actualmente son devueltos por el HETS:
• Detección de abuso de alcohol
• Detección anual de depresión
• Visita de salud anual (AWV)
• Asesoramiento conductual para el abuso de alcohol
• Asesoramiento conductual para la obesidad
• Mediciones de densidad ósea
• Detección de enfermedades cardiovasculares (CARD)
• Servicios cognitivos
• Detección de cáncer colorrectal (COLO)
• Datos de vacunación contra COVID-19
• Pruebas de detección de diabetes (DIAB)
• Prueba de sangre oculta en heces (FOBT)
• Detección de anticuerpos contra la hepatitis B
• Detección de anticuerpos contra la hepatitis C
• Asesoramiento conductual de alta intensidad (HIBC)
• Detección del VIH
• Detección del virus del papiloma humano (VPH)
• Vacunas contra la influenza (gripe)
• Examen físico preventivo inicial (IPPE)
• Terapia conductual intensiva (IBT) para enfermedades cardiovasculares
• Terapia conductual intensiva para la obesidad
• Detección de cáncer de pulmón
• MDPP
• Pruebas farmacogenómicas para la respuesta a la warfarina (PTWR)
• Vacunas neumocócicas (PPV)
• Detección de cáncer de próstata (PROS)
• Mamografía de detección (MAMM)
• Prueba de Papanicolaou (PAPT)
• Examen pélvico de detección (PCBE)
• Dejar de fumar
• Detección ecográfica del aneurisma aórtico abdominal (AAA)
Para más información acerca de este tema, por favor revise:
Si HETS no devuelve datos de elegibilidad para un código en particular, SPOT no podrá mostrarlos. Además, los datos sobre ciertos códigos solo se devolverán si el beneficiario cumple con los criterios requeridos (por ejemplo, edad, sexo, condición médica) para ser elegible.
La información de Servicios Preventivos muestra únicamente información actual; no se puede generar información sobre elegibilidad histórica en función de las próximas fechas elegibles devueltas. Los Servicios Preventivos también muestran información específica de género.
La página de resultados de historial/información preventiva proporciona códigos HCPCS, próxima fecha profesional, próxima fecha técnica para servicios preventivos técnicos, información sobre deducibles y coaseguros asociados con los servicios preventivos cubiertos.
Los resultados preventivos incluirán la siguiente información:
• Dejar de fumar
• Servicios preventivos
• MDPP sin uso previo
• MDPP con uso previo
• Servicios con uso previo
• PPV sin uso previo
• Vacunación contra COVID-19
• Vacunación contra la influenza (gripe)
• Servicios cognitivos
En los detalles de Servicios Preventivos:
• Los servicios preventivos profesionales se refieren a procedimientos realizados por el médico (p. ej., examen, interpretación de los resultados de las pruebas)
• Los servicios técnicos preventivos se refieren a procedimientos que involucran detección o la realización de pruebas (por ejemplo, prueba de radiología, mamografía de detección de mamografía).
La Próxima Fecha Profesional o Próxima Fecha Técnica asociada con un código de procedimiento particular se refiere a una fecha que cumple con uno de los siguientes criterios:
• La fecha en que el beneficiario fue elegible por primera vez para recibir el servicio preventivo profesional o técnico
Aviso: La fecha en que el beneficiario fue elegible por primera vez para recibir un servicio preventivo puede corresponder con la fecha de elegibilidad inicial de la Parte A/B de Medicare del beneficiario o con la fecha de vigencia de la cobertura de Medicare para el servicio preventivo.
• La fecha en que el beneficiario será el próximo elegible para recibir el servicio preventivo profesional o técnico
• La Próxima Fecha Profesional y la Próxima Fecha Técnica podrán ser la misma fecha. Sin embargo, una fecha puede indicar la fecha en que el servicio estuvo disponible por primera vez para el beneficiario y la otra puede indicar la fecha en que el beneficiario será el próximo elegible para recibir el servicio
Aviso: Las visitas anuales de bienestar (AWV) están cubiertas por Medicare en intervalos de 12 meses, lo que significa que deben pasar 11 meses de calendario completos después del mes en el que un beneficiario recibió una AWV.
Si el paciente aún no ha tenido uno de los códigos únicos en la vida, el código de procedimiento se mostrará con las fechas de “Próxima fecha técnica” y “Próxima fecha profesional” completadas. Estas fechas indicarán la próxima vez que el paciente sea elegible para el servicio. Esta fecha puede incluso ser una fecha pasada si el paciente ya ha sido elegible para ese servicio durante algún tiempo.
Además, ciertos códigos únicos en la vida, como la visita inicial de Bienvenida a Medicare (que solo es elegible dentro de los primeros 12 meses de su cobertura de Medicare), aún pueden mostrar el código de procedimiento dentro de los resultados de la búsqueda, pero sin "próxima fecha". ” poblado. Esto indica que el paciente ya no es elegible para ese código de procedimiento.
Algunos códigos relacionados, como las vacunas y los refuerzos contra la neumonía, requieren información adicional para determinar la elegibilidad del paciente. Si el paciente ya tuvo uno de los códigos, no se mostrará ninguno en la pestaña preventiva. Esto se debe a que el sistema CMS HETS no puede verificar toda la información requerida para mostrar la elegibilidad de los códigos posteriores.
Medicare como pagador secundario (MSP)
Imagen 6: Resultados de MSP
Los resultados de la información del MSP del beneficiario incluirán solo datos del MSP activo según las fechas solicitadas y no serán accesibles si no hay datos del MSP o si CMS no ha recibido la notificación de la cobertura primaria de Medicare.
Para cada pagador de Pagador Secundario de Medicare (MSP), se mostrará la siguiente información:
• Tipo de seguro primario: el tipo de seguro provisto al beneficiario, que puede pertenecer a cualquiera de las siguientes categorías:
• Beneficiario secundario de Medicare en edad laboral o cónyuge con plan de salud grupal del patrono
• Beneficiario secundario de enfermedad renal terminal de Medicare en el período de coordinación de 12 meses con un plan de salud grupal del patrono
• El seguro secundario sin culpa de Medicare, incluido el de automóvil, es primario
• Compensación para trabajadores secundarios de Medicare
• Servicio Secundario de Salud Pública (PHS) de Medicare u otra agencia federal
• Pulmón negro secundario de Medicare
• Administración de Veteranos Secundarios de Medicare
• Beneficiario secundario para discapacitados de Medicare menor de 65 años con plan de salud para grupos grandes
• El seguro secundario de otra responsabilidad de Medicare es primario
• Acuerdo de reserva de Medicare de Compensación para Trabajadores
• Fecha de vigencia – la fecha que indica el inicio de la cobertura del asegurador primario.
• Fecha de Terminación – la fecha que indica la terminación de la cobertura del asegurador primario. Ninguna fecha en este campo significa que la cobertura del seguro primario no ha sido cancelada..
• Códigos de diagnóstico: solo se proporcionan códigos ICD
• Número de póliza: el número de póliza de la organización aseguradora principal para el beneficiario de Medicare.
• Número de grupo: el número de grupo del plan de seguro.
• Relación con el paciente: la persona que se suscribe o tiene el plan de seguro.
• Nombre de la aseguradora: el nombre de la compañía de seguros que proporciona la cobertura.
• Dirección: dirección principal del asegurador.
Plan de Medicare Advantage (MAP)
Imagen 7: Información de MAP
La table de
MAP muestra datos acerca de la inscripción del beneficiario, según aplique, en uno o más de los siguientes planes:
• Medicare Advantage (MA)
• Contratos de la Parte D
• Planes de cuidado administrado de MA (es decir, contratos de la Parte C) que brindan beneficios de las Partes A y B para los beneficiarios inscritos bajo un contrato.
La página MAP incluirá la siguiente información (cuando corresponda):
• Número de contrato/ID del paquete de beneficios del plan: el número de contrato seguido del número de plan (si está registrado).
• Nombre del plan: un nombre descriptivo de la organización de cobertura de seguro del beneficiario.
• Tipo de plan: una descripción completa del plan seguida del código de tipo de plan, que puede ser cualquiera de los siguientes tipos:
• Organización de Mantenimiento de la Salud Medicare Sin Riesgo – HM
• Organización de Mantenimiento de la Salud Medicare Riesgo – HN
• Indemnización – EN
• Organización de Proveedores Preferidos – PR
• Punto de Servicio – PS
• Farmacia – Parte D
• Fecha de vigencia – la fecha que indica el inicio de la inscripción en el plan de cobertura.
• Fecha de Terminación – la fecha que indica la terminación de la inscripción a la cobertura. Ninguna fecha en este campo significa que la inscripción al plan no ha sido cancelada.
• Código de opción de factura de MCO (cuando corresponda): el código de opción de factura del tipo de plan. Este campo solo se aplica a los tipos de plan HM, HN, IN, PR y PS (como se define anteriormente). Este campo no se mostrará para el tipo de plan de la Parte D.
• Dirección/Número de teléfono: la información de contacto de la organización de cobertura de seguro del beneficiario.
• Dirección del sitio web del contrato (cuando corresponda): la dirección del sitio web que proporcionará información sobre la cobertura de seguro del beneficiario.
La visualización y accesibilidad de la información en la Cobertura del Plan dependen de la disponibilidad de datos activos. Es responsabilidad del asegurador notificar a la Administración del Seguro Social (SSA) sobre el plan y cualquier información asociada con el plan (por ejemplo, número de póliza, nombre del asegurador). Una vez que se haya notificado a la SSA, la información se compartirá con los sistemas de CMS, incluido su HETS.
Hospicio/Salud en el hogar Imagen 8: Resultados de Información de Salud en el Hogar/Hospicio
La página de Hospicio/Salud en el hogar incluirá la siguiente información (cuando corresponda):
• Información de los cuidados de salud en el hogar del beneficiario:
• Fecha de inicio de HHEH: la fecha en que comenzó el período del episodio de cuidado a domicilio de 60 días.
• Fecha de finalización de HHEH: la fecha en que finalizó el período del episodio de cuidado a domicilio de 60 días.
• HHEH DOEBA Fecha: la fecha de la primera actividad de facturación por período de enfermedad.
• HHEH DOLBA Fecha: la fecha de la última actividad de facturación por período de enfermedad
• Código de estado del paciente
• Código de estado del paciente
• Indicador de Aviso de Admisión
• Número del proveedor
• Nombre del contratista
• Número del contratista
• Certificación de Salud en el Hogar
• Recertificación de Salud en el Hogar
• Información del hospicio:
• Fecha de vigencia
• Fecha de terminación
• Número del proveedor
• Código de revocación
Imagen 9: Resultados de información para pacientes hospitalizados
La página de pacientes hospitalizados incluirá la siguiente información:
• Información del hospital
• Días completos restantes ($0 por día)
• Días de copago restantes
• Cantidad de copago por día
• Días de reserva de por vida
• Estadía hospitalaria
• Fecha de DOEBA – la fecha de la primera actividad de facturación por el período de enfermedad.
• Fecha de DOLBA – la fecha de la última actividad de facturación por el período de enfermedad.
• Fecha de comienzo de la hospitalización
• Fecha de fin de la hospitalización
• NPI de facturación
• Información de centro enfermería especializada de (SNF):
• Fecha de DOEBA
• Fecha de DOLBA
• Días completos restantes de SNF
• Días restantes de copago de SNF
• Cantidad de copago por día
• Estadía de SNF
• Fecha de comienzo
• Fecha de terminación
• NPI de facturación
• Información psiquiátrica
• Días base psiquiátricos de por vida
• Días restantes psiquiátricos de por vida
Beneficiario cualificado de Medicare (QMB) Imagen 10: Resultados de información de QMB
La página de QMB incluirá la siguiente información:
• Inscripción a Medicaid
• Fecha de vigencia – La fecha que indica el inicio de la elegibilidad para la inscripción en QMB.
• Fecha de terminación – La fecha que indica la terminación de la elegibilidad para la inscripción en QMB. Si la respuesta indica que la inscripción en QMB ha finalizado, verifique el estado de QMB del paciente a través de los sistemas estatales de elegibilidad de Medicaid en línea u otra documentación.
• Tipo de Plan
• Deducible de la Parte A
• Año del deducible – este campo mostrará el año del deducible.
• Deducible – este campo siempre mostrará 0 para un beneficiario cualificado de Medicare.
• Deducible restante – este campo estará en blanco para un beneficiario cualificado de Medicare.
• Deducible de la Parte B
• Año del deducible – este campo mostrará el año del deducible.
• Deducible – este campo siempre mostrará 0 para un beneficiario cualificado de Medicare.
• Deducible restante – este campo estará en blanco para un beneficiario cualificado de Medicare
• Porcentaje de coaseguro – este campo siempre mostrará 0 para un beneficiario cualificado de Medicare.
• Estadía de paciente hospitalizado
• Fecha de DOEBA – Fecha de facturación más temprana
• Fecha de DOLBA – Fecha de facturación más tardía
• Información de hospital
• Cantidad de copago – este campo siempre mostrará 0 para un beneficiario cualificado de Medicare.
• Días restantes de copago – Los días restantes de copago para pacientes hospitalizados.
• Días completes restantes – Los días completos de internación en el hospital que quedan durante la estadía.
• Información de Centro de enfermería especializada (SNF):
• Días completos restantes – Los días completos de internación en el SNF que quedan durante la estadía.
• Cantidad de copago – la cantidad del copago de hospitalización. Este campo siempre mostrará 0 para un beneficiario cualificado de Medicare.
• Días restantes de copago – Los días restantes de copago para pacientes hospitalizados en el SNF.
Beneficio de medicamentos inmunosupresores de la Parte B (PBID) El beneficio PBID permite a las personas con enfermedad renal terminal (ESRD) que recibieron un trasplante de riñón exitoso continuar recibiendo la cobertura de la Parte B de Medicare para medicamentos inmunosupresores sin límite de tiempo.
Imagen 11: Información de resultados de PBID
La página de PBID incluirá la siguiente información de la Parte B:
• Fecha de vigencia - la fecha que indica el inicio de la elegibilidad para el beneficio de PBID.
• Fecha de terminación - la fecha que indica la terminación de elegibilidad para el beneficio de PBID.
Esta función proporciona a los participantes y proveedores preferentes del modelo Accountable Care Organization Realizing Equity, Access, and Community Health (ACO REACH) (anteriormente denominado Global and Professional Direct Contracting (GPDC) Model) acceso a sus mecanismos de pago efectivos o mejoras de prestaciones.
Para obtener información sobre ACO REACH, seleccione la opción Elegibilidad en la barra de herramientas de SPOT y, a continuación, seleccione Participación en ACO REACH en el menú desplegable.
Imagen 12: Menú de elegibilidad
Introduzca los criterios de búsqueda deseados y haga clic en Submit (Enviar).
Imagen 13: Pantalla de participación en ACO REACH de la Parte A
Seleccione la flecha desplegable situada delante de una fila para ver los detalles.
Imagen 14: Pantalla de detalles de participación en ACO REACH de la Parte A Introduzca los criterios de búsqueda deseados y haga clic en Submit (Enviar).
Imagen 15: Pantalla de participación en ACO REACH de la Parte B
Seleccione la flecha desplegable situada delante de una fila para ver los detalles.
Imagen 16: Pantalla de detalles de participación en ACO REACH de la Parte B
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