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Preguntas frecuentes Respuestas Quién debería firmar la declaración de certificación de la solicitud de inscripción de proveedores CMS-855
Preguntas frecuentes Respuestas Quién debería firmar la declaración de certificación de la solicitud de inscripción de proveedores CMS-855
Last Modified: 12/6/2007
Location: FL, PR, USVI
Business: Part B
Quién debería firmar la declaración de certificación de la solicitud de inscripción de proveedores CMS-855
P: ¿Quién debería firmar la declaración de certificación de la solicitud de inscripción de proveedores CMS-855?
R: A continuación, se proporciona información sobre las diversas solicitudes.
CMS-855B
Para la inscripción inicial y la revalidación, la declaración de certificación debe estar firmada y fechada (preferentemente, en tinta azul) por un funcionario autorizado. Un funcionario autorizado es un funcionario designado a quien la organización ha otorgado la autoridad legal para inscribirla en el programa de Medicare, para hacer cambios o actualizaciones al estado de la organización y hacer que la organización acate estrictamente las leyes escritas, las reglamentaciones y las instrucciones del programa de Medicare.
La firma del funcionario autorizado debe ser original. No se aceptan las firmas enviadas por fax, mediante sello o fotocopiadas.
El proveedor puede tener una cantidad ilimitada de funcionarios autorizados. No obstante, cada funcionario autorizado debe estar mencionado en la sección 6 del formulario CMS-855. Ninguna persona mencionada como un “Empleado Gerencial Contratado” en la sección 6 del formulario CMS-855 puede ser un funcionario autorizado.
CMS-855I
La única persona que puede firmar el formulario CMS-855I es el profesional de la medicina individual, y esto incluye a las entidades de un único dueño mencionadas en la sección 4A. Esto se aplica a inscripciones iniciales, cambios de información, reactivaciones, etc. Un profesional de la medicina individual no puede delegar su autoridad a ninguna otra persona para que firme el formulario CMS-855I en su nombre.
CMS-855R
El proveedor que reasigne sus beneficios debe firmar la sección 4A del formulario CMS-855R, dado que esto no implica la intervención de ningún funcionario autorizado ni delegado.
Para la reasignación inicial, tanto la persona como el funcionario autorizado o delegado del grupo deben firmar la sección 4. Si falta la firma de cualquiera de ellos, FCSO devolverá la solicitud.
Si se cancela una reasignación, cualquiera de las partes puede firmar la sección 4; no se requieren ambas firmas. Si la solicitud no tiene firmas, FCSO la devolverá.
El funcionario autorizado o delegado que firme la sección 4 debe estar actualmente registrado en los archivos de FCSO.
Todas las solicitudes CMS-855
Si la solicitud no está firmada y fechada en forma correcta, se devolverá. La solicitud deberá ser corregida y presentada nuevamente. Cualquier nueva presentación de una solicitud debe incluir una página nueva con una declaración de certificación que contenga firma y fecha. El proveedor no puede simplemente agregar su firma a la declaración de certificación original que presentó con anterioridad.
Fuente: CMS Internet Only Manual (IOM) Pub. 100-08 Medicare Program Integrity Manual,
Chapter 10, Sections 3.2-A&B, 4.15-4.16 & 4.20.
Chapter 10, Sections 3.2-A&B, 4.15-4.16 & 4.20.
