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Last Modified: 5/6/2024 Location: FL, PR, USVI Business: Part A, Part B

NCD 110.24: Terapia de células T con receptor de antígeno quimérico (CAR) – instrucciones de facturación

Este artículo brinda información de facturación e instrucciones a proveedores con relación a la terapia de células T con CAR. Este artículo fue actualizado el 19 de enero de 2023, para añadir detalles para Carvykti e instrucciones de facturación para la Parte B (ambulatorio) e información de precios vigente para las fechas de servicio (DOS) en o después del 1 de enero de 2022.

Información general

Con vigencia para DOS en o después del 7 de agosto de 2019, CMS cubrirá el tratamiento para el cáncer con células T autólogas que expresen al menos un CAR cuando se administren en un centro de Estrategias de Mitigación y Evaluación de Riesgos (REMS) aprobado por la FDA. Las pautas de cobertura y limitaciones con relación a la determinación de cobertura nacional (NCD) para terapia con células T con CAR están detalladas en los artículos de MLN Matters (en inglés) MM12177 PDF externo y MM12928 PDF externo.
First Coast y otros MACs de A/B tienen edición que solo permite que los servicios de terapia de células T con CAR sean enviados o realizados en un centro de REMS aprobado por la FDA. Antes de presentar reclamaciones de la Parte A, informe a First Coast cuando el centro de REMS haya sido aprobado, junto con el número del centro. Esto ayudará a la prevención de denegaciones innecesarias de reclamaciones. Proveer esta información antes de presentar una reclamación le permite a First Coast actualizar la modificación de la Parte A respectivamente.
Además, los costos de rutina en los ensayos clínicos cualificados que utilizan la terapia de células T con CAR como agente de investigación que cumple con los requisitos enumerados en NCD 310.1 estarán cubiertos a partir del 7 de agosto de 2019. La MM12177 PDF externo (en inglés) también detalla situaciones en las que la terapia con células T no está cubierta.
Nota: El uso de células T alogénicas de donantes sanos no son tratamientos autólogos de células T con CAR y no deben facturarse como tratamientos de células T con CAR autólogas.

Enlaces a temas clave

Facturación y codificación de la terapia de células T con CAR para servicios para pacientes hospitalizados

Vigente para las reclamaciones con DOS en o después del 7 de agosto de 2019, First Coast reconocerá para las reclamaciones de pacientes hospitalizados los siguientes códigos de la ICD-10-PCS para terapia de células T con CAR. Asegúrese de indicar el nombre del producto de células T con CAR que recibe el beneficiario en el campo de ‘Remarks’ (comentarios) en Claim Entry (Ingreso de la reclamación), página 4 (MAP1714). Sus reclamaciones pueden retrasarse si no incluye esta información.
Además de requerir diagnósticos específicos para cada producto de células T con CAR, First Coast y otros MAC de A/B también creó la edición de la Parte A para los siguientes códigos de la ICD-10-PCS que solo permiten que los servicios de terapia de células T con CAR sean enviados por o realizado en un centro de REMS aprobado por la FDA.

Nombre del producto
Para las fechas de alta
Abordaje por inmunoterapia
Código de la ICD-10 PCS
Carvykti
En o después del 28 de febrero de 2022
Mediante vena periférica
XW033A7 -- Carvykti: Introducción de ciltacabtagene autoleucel en vena periférica, abordaje percutáneo, nueva tecnología grupo 7
Carvykti
En o después del 28 de febrero de 2022
A través de vena central
XW043A7 - Carvykti: Introducción de ciltacabtagene autoleucel en vena central, abordaje percutáneo, nueva tecnología grupo 7
Yescarta
En o después del 1 de octubre de 2021
Mediante vena periférica
XW033H7 -- Yescarta: Introducción de inmunoterapia con axicabtagene ciloleucel en vena periférica, acceso percutáneo, nueva tecnología grupo 7
Yescarta
En o después del 1 de octubre de 2021
A través de vena central
XW043H7 -- Yescarta: Introducción de inmunoterapia con axicabtagene ciloleucel en vena central, acceso percutáneo, nueva tecnología grupo 7
Kymriah
En o después del 1 de octubre de 2021
Mediante vena periférica
XW033J7 -- Kymriah: Introducción de inmunoterapia con tisagenlecleucel en vena periférica, acceso percutáneo, nueva tecnología grupo 7
Kymriah
En o después del 1 de octubre de 2021
A través de vena central
XW043J7 -- Kymriah: Introducción de inmunoterapia con tisagenlecleucel en vena central, acceso percutáneo, nueva tecnología grupo 7
ABECMA
En o después del 1 de octubre de 2021
Mediante vena periférica
XW033K7 -- ABECMA: Introducción de inmunoterapia con idecabtagene vicleucel en vena periférica, acceso percutáneo, nueva tecnología grupo 7
ABECMA
En o después del 1 de octubre de 2021
A través de vena central
XW043K7 -- ABECMA: Introducción de inmunoterapia con idecabtagene vicleucel en vena central, acceso percutáneo, nueva tecnología grupo 7
Tecartus
En o después del 1 de octubre de 2021
Mediante vena periférica
XW033M7 -- Tecartus: Introducción de inmunoterapia con brexucabtagene autoleucel en vena periférica, acceso percutáneo, nueva tecnología grupo 7
Tecartus
En o después del 1 de octubre de 2021
A través de vena central
XW043M7 -- Tecartus: Introducción de inmunoterapia con brexucabtagene autoleucel en vena central, acceso percutáneo, nueva tecnología grupo 7
Breyanzi
En o después del 1 de octubre de 2021
Mediante vena periférica
XW033N7 -- Breyanzi: Introducción de inmunoterapia con lisocabtagene maraleucel en vena periférica, acceso percutáneo, nueva tecnología grupo 7
Breyanzi
En o después del 1 de octubre de 2021
A través de vena central
XW043N7 -- Breyanzi: Introducción de inmunoterapia con lisocabtagene maraleucel en vena central, acceso percutáneo, nueva tecnología grupo 7
Productos aprobados por la FDA en espera de su propio código PCS y productos utilizados en ensayos clínicos cualificados
En o después del 1 de octubre de 2021
Mediante vena periférica
XW033C7 -- Productos aprobados por la FDA que esperan su propio código PCS: Introducción de inmunoterapia de células T con receptor de antígeno quimérico autólogo diseñado en vena periférica, acceso percutáneo, nueva tecnología grupo 7
Productos aprobados por la FDA en espera de su propio código PCS y productos utilizados en ensayos clínicos cualificados
En o después del 1 de octubre de 2021
A través de vena central
XW043C7 -- Productos aprobados por la FDA que esperan su propio código PCS: Introducción de inmunoterapia de células T con receptor de antígeno quimérico autólogo diseñado en vena central, acceso percutáneo, nueva tecnología grupo 7
Nota: Debido a que las células T no son células T con CAR autólogas, no es adecuado utilizar ninguno de los códigos de procedimiento de la ICD-10-PCS de células T con CAR para tratamientos de células T con CAR autólogas.
Utilice los siguientes códigos de ingreso para facturar servicios ambulatorios de terapia de células T con CAR:
0871 – Recolección de células
0872 -- Procesamiento y almacenamiento biológicos especializados, antes del transporte
0873 -- Almacenamiento y procesamiento después de la recepción de células del fabricante
0874 -- Infusión de células modificadas
0891 -- Medicamentos procesados especiales - Terapia celular aprobada por la FDA
Ensayos clínicos
Los contratistas de Medicare no requerirán los códigos de diagnóstico y NCD 110.24 de centro de REMS para los códigos de la ICD-10-PCS para la terapia autóloga de células T con CAR en el cuadro anterior en los ensayos clínicos cualificados según NCD 310.1 facturados con el número de ensayo clínico nacional (NCT) para el ensayo específico, código de condición (CC) 30, código de valor (VC) D4 y el código de diagnóstico de ensayo clínico de la ICD-10 código Z00.6 vigente para las DOS a partir del 1 de octubre de 2021.
Los contratistas de Medicare rechazarán las reclamaciones de terapia alogénica de células T con CAR, códigos de la ICD-10-PCS: XW033G7 y XW043G7, y terapia autóloga de células T con CAR, códigos de la ICD-10-PCS: XW033C7 y XW043C7, cuando no se facturen los ensayos clínicos cualificados según la NCD 310.1 con el número NCT para el ensayo específico, CC 30, VC D4 y código ICD-10 Z00.6 código de diagnóstico de ensayo clínico vigente para las DOS a partir del 1 de octubre de 2021.

Facturación y codificación de la terapia de células T con CAR para servicios ambulatorios

Con vigencia para las DOS en o después del 7 de agosto de 2019:
Medicare pagará las reclamaciones de los proveedores aprobados para la administración de células T autólogas que expresan al menos un CAR para el tratamiento del cáncer.
Además de requerir diagnósticos específicos para cada producto y administración de células T con CAR, First Coast y otros MAC de A/B crearán una edición para los códigos del HCPCS en el cuadro a continuación que solo permite que los servicios de terapia de células T con CAR se presenten por o se realicen en un centro REMS aprobado por la FDA.
La Parte A de Medicare reconocerá, para las reclamaciones del sistema de pago prospectivo para pacientes ambulatorios (OPPS) y del hospital de acceso crítico (CAH), los siguientes códigos del HCPCS para la terapia de células T con CAR en el cuadro a continuación. Asegúrese de indicar el nombre del producto de células T con CAR que recibe el beneficiario en el campo de ‘Remarks’ (comentarios) en Claim Entry (Ingreso de la reclamación), página 4 (MAP1714).
Con vigencia para las DOS en o después del 1 de enero de 2022:
La Parte B de Medicare reconocerá los siguientes códigos del HCPCS en el cuadro a continuación para la terapia de células T con CAR para reclamaciones del lugar de servicio (POS) 11 (consultorio) o 49 (clínica independiente).
Para fármacos o productos biológicos no clasificados de la Parte B, asegúrese de indicar el nombre del producto de células T con CAR que recibe el beneficiario en el punto 19 del CMS-1500 (o el equivalente electrónico). Sus reclamaciones podrían retrasarse si no se incluye esta información.

Procedimiento o fármaco
DOS aplicable
HCPCS
Pagadero/
No pagadero
Razón fundamental
Notas adicionales
La administración*
Vigente del 7 de agosto de 2019-hasta el presente
0540T*
Pagadero en la Parte A y B para pacientes ambulatorios.
No pagadero en ASC.
La terapia de células T con CAR no está permitida en un ASC.
*Nota: Para la Parte B (reclamaciones de pacientes ambulatorios), el código de CPT 0540T solo es pagadero cuando el elemento de línea tiene un modificador KX adjunto.
Axicabtagene ciloleucel
(Yescarta)*
Vigente del 7 de agosto de 2019-hasta el presente
Q2041*
Pagadero en la Parte A y B para pacientes ambulatorios.
No pagadero en ASC.
El código del HCPCS Q2041 tiene un indicador de pago de ASC “B5” (puede haber un código alternativo disponible, no se realiza ningún pago).
La terapia de células T con CAR no está permitida en un ASC.
*Nota: Para la Parte B (reclamaciones de pacientes ambulatorios), el código del HCPCS Q2041 solo es pagadero cuando el elemento de línea tiene un modificador KX adjunto.
Tisagenlecleucel (Kymriah)*
Vigente del 7 de agosto de 2019-hasta el presente
Q2042*
Pagadero en la Parte A y B para pacientes ambulatorios.
No pagadero en ASC.
El código del HCPCS Q2042 tiene un indicador de pago de ASC “B5” (puede haber un código alternativo disponible, no se realiza ningún pago).
La terapia de células T con CAR no está permitida en un ASC.
*Nota: Para la Parte B (reclamaciones de pacientes ambulatorios), el código del HCPCS 0540T solo es pagadero cuando el elemento de línea tiene un modificador KX adjunto.
Brexucabtagene Autoleucel (Tecartus)*
Vigente del 1 de abril de 2021-hasta el presente
Q2053*
Pagadero en la Parte A y B para pacientes ambulatorios.
No pagadero en ASC.
La terapia de células T con CAR no está permitida en un ASC.
El código Q2053 del HCPCS no es válido en el entorno de ASC.
*Nota: Para la Parte B (reclamaciones de pacientes ambulatorios), el código del HCPCS Q2053 solo es pagadero cuando el elemento de línea tiene un modificador KX adjunto.
Brexucabtagene Autoleucel (Tecartus)*
Vigente del 24 de julio de 202 al 31 de marzo de 2021
J3490, J3590, or J9999*
Pagadero en la Parte B.
Agrupado en la Parte A para pacientes ambulatorios.
El código no debe ser facturado por ASC.
 
El código lo utilizan los proveedores de la Parte B (no ASC) para informar este producto.
*Nota: Para la Parte B (reclamaciones de pacientes ambulatorios), el código del HCPCS J3490, J3590 y J9999 solo es pagadero cuando el elemento de línea tiene un modificador KX adjunto.
Brexucabtagene Autoleucel (Tecartus)
Vigente del 1 de enero de 2021 hasta el 31 de marzo de 2021
C9073
No pagadero en la Parte B.
Pagadero en la Parte A para pacientes ambulatorios.
No pagadero en ASC.
El código del HCPCS C9073 tiene un indicador de pago de ASC “B5” (puede haber un código alternativo disponible, no se realiza ningún pago).
La terapia de células T con CAR no está permitida en un ASC.
El código HCPCS no es pagadero en las reclamaciones de proveedores de la Parte B.
El código lo utilizan los pacientes ambulatorios de la Parte A y los ASC (no los proveedores de la Parte B) para informar este producto.
Brexucabtagene Autoleucel (Tecartus)
Vigente del 24 de julio de 2020 hasta el 31 de diciembre de 2020
C9399
No pagadero en la Parte B.
Pagadero en la Parte A para pacientes ambulatorios.
No pagadero en ASC.
La terapia de células T con CAR no está permitida en un ASC.
El código HCPCS no es pagadero en las reclamaciones de proveedores de la Parte B.
El código lo utilizan los pacientes ambulatorios de la Parte A y los ASC (no los proveedores de la Parte B) para informar este producto.
Lisocabtagene maraleucel (Breyanzi)*
Vigente del 1 de octubre de 2021 hasta el presente
Q2054*
Pagadero en la Parte A y B para pacientes ambulatorios.
No pagadero en ASC.
La terapia de células T con CAR no está permitida en un ASC.
El código Q2054 del HCPCS no es válido en el entorno de ASC.
*Nota: Para la Parte B (reclamaciones de pacientes ambulatorios), el código del HCPCS Q2054 solo es pagadero cuando el elemento de línea tiene un modificador KX adjunto.
Lisocabtagene maraleucel
(Breyanzi)*
Vigente del 5 de febrero de 2021 hasta el 30 de septiembre de 2021
J3490, J3590, or J9999*
Pagadero en la Parte B.
Agrupado en la Parte A para pacientes ambulatorios.
El código no debe ser facturado por ASC.
 
El código lo utilizan los proveedores de la Parte B (no ASC) para informar este producto.
*Nota: Para la Parte B (reclamaciones de pacientes ambulatorios), el código del HCPCS J3490, J3590, y J9999 solo es pagadero cuando el elemento de línea tiene un modificador KX adjunto.
Lisocabtagene maraleucel
(Breyanzi)
Vigente del 1 de julio de 2021 hasta el 30 de septiembre de 2021
C9076
No pagadero en la Parte B.
Pagadero en la Parte A para pacientes ambulatorios.
No pagadero en ASC.
La terapia de células T con CAR no está permitida en un ASC.
El código C9076 del HCPCS no es válido en el entorno de ASC.
El código HCPCS no es pagadero en las reclamaciones de proveedores de la Parte B.
El código lo utilizan los pacientes ambulatorios de la Parte A y los ASC (no los proveedores de la Parte B) para informar este producto.
Lisocabtagene maraleucel
(Breyanzi)
Vigente del 5 de febrero de 2021 hasta el 30 de junio de 2021
C9399
No pagadero en la Parte B.
Pagadero en la Parte A para pacientes ambulatorios.
No pagadero en ASC.
La terapia de células T con CAR no está permitida en un ASC.
El código HCPCS no es pagadero en las reclamaciones de proveedores de la Parte B.
El código lo utilizan los pacientes ambulatorios de la Parte A y los ASC (no los proveedores de la Parte B) para informar este producto.
Idecabtagene vicleucel
(Abecma)*
A partir del 1 de enero de 2022-hasta el presente
Q2055*
Pagadero en la Parte A y B para pacientes ambulatorios.
No pagadero en ASC.
La terapia de células T con CAR no está permitida en un ASC.
El código Q2055 del HCPCS no es válido en el entorno de ASC.
*Nota: Para la Parte B (reclamaciones de pacientes ambulatorios), el código del HCPCS Q2055 solo es pagadero cuando el elemento de línea tiene un modificador KX adjunto.
Idecabtagene vicleucel
(Abecma)*
Vigente del 26 de marzo de 2021 hasta el 31 de diciembre de 2021
J3490, J3590, or J9999*
Pagadero en la Parte B.
Agrupado en la Parte A para pacientes ambulatorios.
El código no debe ser facturado por ASC.
 
El código lo utilizan los proveedores de la Parte B (no ASC) para informar este producto.
*Nota: Para la Parte B (reclamaciones de pacientes ambulatorios), el código del HCPCS J3490, J3590, y J9999 solo es pagadero cuando el elemento de línea tiene un modificador KX adjunto.
Idecabtagene vicleucel
(Abecma)
Vigente del 1 de octubre de 2021 hasta el 31 de diciembre de 2021
C9081
No pagadero en la Parte B.
Pagadero en la Parte A para pacientes ambulatorios.
No pagadero en ASC.
El código del HCPCS C9081 tiene un indicador de pago de ASC “B5” (puede haber un código alternativo disponible, no se realiza ningún pago).
La terapia de células T con CAR no está permitida en un ASC.
El código HCPCS no es pagadero en las reclamaciones de proveedores de la Parte B.
El código lo utilizan los pacientes ambulatorios de la Parte A y los ASC (no los proveedores de la Parte B) para informar este producto.
Idecabtagene vicleucel
(Abecma)
Vigente del 21 de marzo de 2021 hasta el 30 de septiembre de 2021
C9399
No pagadero en la Parte B.
Pagadero en la Parte A para pacientes ambulatorios.
No pagadero en ASC.
La terapia de células T con CAR no está permitida en un ASC.
El código HCPCS no es pagadero en las reclamaciones de proveedores de la Parte B.
El código lo utilizan los pacientes ambulatorios de la Parte A y los ASC (no los proveedores de la Parte B) para informar este producto.
Ciltacabtagene autoleucel (Carvykti)*
A partir del 1 de octubre de 2022-hasta el presente
Q2056*
Pagadero en la Parte A y B para pacientes ambulatorios.
No pagadero en ASC.
La terapia de células T con CAR no está permitida en un ASC.
El código Q2056 del HCPCS no es válido en el entorno de ASC.
*Nota: Para la Parte B (reclamaciones de pacientes ambulatorios), el código del HCPCS Q2056 solo es pagadero cuando el elemento de línea tiene un modificador KX adjunto.
Ciltacabtagene autoleucel (Carvykti)
Vigente del 1 de julio de 2022 hasta el 30 de septiembre de 2022
C9098
No pagadero en la Parte B.
Pagadero en la Parte A para pacientes ambulatorios.
No pagadero en ASC.
La terapia de células T con CAR no está permitida en un ASC.
El código C9098 del HCPCS no es válido en el entorno de ASC.
El código HCPCS no es pagadero en las reclamaciones de proveedores de la Parte B.
El código lo utilizan los pacientes ambulatorios de la Parte A y los ASC (no los proveedores de la Parte B) para informar este producto.
Ciltacabtagene autoleucel (Carvykti)
Vigente del 28 de febrero de 2022 hasta el 30 de junio de 2022
C9399
No pagadero en la Parte B.
Pagadero en la Parte A para pacientes ambulatorios.
No pagadero en ASC.
La terapia de células T con CAR no está permitida en un ASC.
El código HCPCS no es pagadero en las reclamaciones de proveedores de la Parte B.
El código lo utilizan los pacientes ambulatorios de la Parte A y los ASC (no los proveedores de la Parte B) para informar este producto.
Ciltacabtagene autoleucel (Carvykti)*
Vigente del 28 de febrero de 2022 hasta el 30 de septiembre de 2022
J3490, J3590, or J9999*
Pagadero en la Parte B.
Agrupado en la Parte A para pacientes ambulatorios.
El código no debe ser facturado por ASC.
 
El código lo utilizan los proveedores de la Parte B (no ASC) para informar este producto.
*Nota: Para la Parte B (reclamaciones de pacientes ambulatorios), el código del HCPCS J3490, J3590, y J9999 solo es pagadero cuando el elemento de línea tiene un modificador KX adjunto.
Recolección y manejo**
Vigente del 7 de agosto de 2019-hasta el presente
0537T**
No pagadero
**Solo códigos de seguimiento. Estos pasos no se pagan por separado.
**El código CPT representa los pasos necesarios para recolectar y preparar las células T modificadas genéticamente.
Preparación para transporte**
Vigente del 7 de agosto de 2019-hasta el presente
0538T**
No pagadero
**Solo códigos de seguimiento. Estos pasos no se pagan por separado.
**El código CPT representa los pasos necesarios para recolectar y preparar las células T modificadas genéticamente.
Recibo y preparación**
Vigente del 7 de agosto de 2019-hasta el presente
0539T**
No pagadero
**Solo códigos de seguimiento. Estos pasos no se pagan por separado.
**El código CPT representa los pasos necesarios para recolectar y preparar las células T modificadas genéticamente.
Utilice los siguientes códigos de ingreso para facturar servicios ambulatorios de terapia de células T con CAR:
0871 – Recolección de células con el código CPT 0537T
0872 -- Procesamiento y almacenamiento biológicos especializados, antes del transporte con el CPT 0538T
0873 -- Almacenamiento y procesamiento después de la recepción de células del fabricante con el CPT 0539T
0874 -- Infusión de células modificadas con el CPT 0540T
0891 -- Fármacos procesados especiales - Terapia celular aprobada por la FDA con Q2041, Q2042, C9073 (reemplazados con Q2053 el 1 de abril de 2021), C9076 (reemplazado con Q2054 el 1 de octubre de 2021), C9081 (reemplazado con Q2055 el 1 de enero de 2022), C9098 (reemplazado con Q2056 el 1 de octubre de 2022) o C9399
Ensayos clínicos
Paciente ambulatorio de la Parte A (OPPS):
Los contratistas de Medicare no requerirán los códigos de diagnóstico y NCD 110.24 de centro de REMS para la terapia de células T con CAR, código CPT 0540T en ensayos clínicos calificados según NCD 310.1 facturados con el número NCT para el ensayo específico, el modificador de ensayo clínico Q1 para servicios clínicos de rutina, CC 30, VC D4 y código de la ICD-10 Z00.6, código de diagnóstico de ensayo clínico vigente para las DOS en o después del 7 de agosto de 2019.
Paciente ambulatorio de la Parte B:
Los contratistas de Medicare no requerirán el modificador KX de NCD 110.24 y los códigos de diagnóstico para calificar ensayos clínicos bajo NCD 310.1.
Estas reclamaciones deben facturarse con el número NCT para el ensayo específico, el modificador de ensayo clínico Q1 para servicios clínicos de rutina y el código de diagnóstico de ensayo clínico de la ICD-10, código Z00.6, en la línea de reclamación del código CPT 0540T vigente para las DOS en o después del 7 de agosto de 2019

Facturación de reclamaciones de la Parte B (ambulatorio)

Lugar de servicio
Para la Parte B (reclamaciones de pacientes ambulatorios), los códigos del HCPCS: Q2041, Q2042, Q2053, Q2054, Q2055, Q2056, J3490, J3590, y J9999 para los productos de células T con CAR solamente se pagarán en POS 11 (consultorio) o 49 (clínica independiente). Cualquier otro lugar de servicio será denegado.
*Nota: Para la Parte B (reclamaciones de pacientes ambulatorios), los códigos del HCPCS Q2041, Q2042, Q2053, Q2054, Q2055, Q2056, J3490, J3590, y J9999 para los productos de células T con CAR son pagaderos solamente cuando el elemento de línea tiene un modificador KX anexado:
Cuando un proveedor envía un modificador KX en los servicios de terapia de células T con CAR, está reconociendo que el servicio está siendo enviado o realizado en un centro REMS aprobado por la FDA.
Se denegarán las reclamaciones facturadas sin el modificador KX.
Número de unidades
Vigente para las DOS en o después del 1 de enero de 2022, al ingresar el monto en dólares por el cargo de un servicio, los proveedores están limitados a un máximo de $99,999.99 por reclamación porque $100,000.00 excederían el tamaño del campo de MCS de la Parte B.
El pago total de los productos de células T con CAR se dividirá entre 10 y el proveedor deberá facturar en fracciones de 0.1 unidades. El proveedor deberá facturar un total de 10 unidades fraccionarias para alcanzar el monto de pago total permitido por Medicare o una (1) unidad completa, excepto en los siguientes casos:
Los proveedores que facturen $499,999.99 o menos presentarían cinco reclamaciones por 0.2 unidades fraccionarias por reclamación, por una (1) unidad completa.
Para reclamaciones con un precio superior a $500,000.00, los proveedores facturarían 10 reclamaciones por 0.1 unidades fraccionarias por reclamación.
El total de unidades por fracciones facturadas no podrá exceder de una (1) unidad.
Todas las reclamaciones por unidades fraccionarias se facturarán con modificador LU (pago fraccionado de células T con CAR).
El modificador 76 (servicio repetido) también debe usarse para facturar todas las unidades fraccionarias posteriores.
Se denegarán las reclamaciones por unidades fraccionarias facturadas sin el modificador LU.
Ejemplo:
El pago permitido del producto de células T con CAR por una unidad (1.0) es $445,000:
Reclamación 1 -- 0.2 unidades = $89,000.06
Reclamación 2 -- 0.2 unidades = $89,000.00
Reclamación 3 -- 0.2 unidades = $88,999.99
Reclamación 4 -- 0.2 unidades = $88,999.98
Reclamación 5 -- 0.2 unidades = $88,999.97
Nota: Cada unidad fraccionaria se facturaría en una reclamación por separado (ver a continuación). Los contratistas solo pagarán hasta una (1.0) unidad por código del HCPCS. Cualquier cosa por encima de una (1.0) unidad será denegada.
Ejemplo de reclamación 1
  Ejemplos de reclamaciones para reclamación 1 -- 0.2 unidades = $89,000.06
Ejemplo de reclamación 2 (proceso repedito para reclamaciones 3-5)
  Ejemplo de reclamación para reclamación 2 -- 0.2 unidades = $89,000.00
Cuando la dosis excede el descriptor del código
Cuando la dosis exceda el descriptor del código para productos de células T con CAR, use el código del HCPCS: J3490, J3590 o J9999 para la dosis excedida. El proveedor facturaría un total de una (1.0) unidad del código Q más un total de una (1.0) unidad del código J e incluiría el nombre del producto de células T con CAR y la dosis excedida en el Encasillado 19 del formulario de reclamación 1500 o su equivalente electrónico.
Ejemplo: Q2041 (Axicabtagene ciloleucel, hasta 200 millones de células T autólogas anti-CD19 con CAR positivas).
Si el proveedor da 300 millones de celulares, facturará:
Q2041 por 0.1 fracción $42,294.00 x10 por 200 millones de células (total $422,940.00)
J9999 por 0.2 fracciones $42,294.00 x5 por 100 millones de células (total $211,470.00)
Nota: Las etiquetas de la FDA para los productos de células T con CAR indican la cantidad máxima de células que se deben infundir. Los descriptores del código del HCPCS para Q2041, Q2042, Q2053, Q2054, Q2055 y Q2056 se alinean con la cantidad máxima de células que se debe infundir en la etiqueta de la FDA. Si un proveedor supera el número de células del descriptor del código del HCPCS, se trata de un uso no indicado en la etiqueta. Esto debería ser extremadamente raro.

Información adicional

Puede encontrar información (en inglés) de los siguientes productos en sus respectivos sitios web
Los tipos de factura (TOB) necesarios, el diagnóstico detallado y los requisitos de pago, y los CARC y los RARC se detallan en (en inglés) IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 32, sección 400 PDF externo. Asegúrese de que su personal de facturación esté al tanto de estos cambios si factura por estos servicios.

Reclamaciones de Medicare Advantage

Los planes Medicare Advantage deberían haber tenido en cuenta la terapia de células T con CAR para artículos y servicios contra el cáncer en sus ofertas del año de contrato. Por lo tanto, facture la DOS del 1 de enero de 2021 y más allá al plan Medicare Advantage.
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