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LICENCIA DE USO DE "CURRENT PROCEDURAL TERMINOLOGY DE MÉDICOS" (CPT), CUARTA EDICIÓN
Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: los códigos CPT, las descripciones y otros datos solo están protegidos por los derechos de autor de 2022 de la American Medical Association (AMA). Todos los derechos reservados (y otra fecha de publicación de CPT). CPT es una marca registrada de la AMA.

Usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CPT solamente como figura en los siguientes materiales autorizados:

Determinaciones de Cobertura Local (LCDs),

Políticas de Revisión Médica Local (LMRPs),

Boletines/Hojas Informativas,

Memorandos del Programa e Instrucciones de Facturación,

Políticas de Cobertura y Codificación,

Boletines e Información de Integridad del Programa,

Materiales Educacionales/de Capacitación,

Correos especiales,

Tarifas Fijas;

internamente dentro de su organización dentro de los Estados Unidos para su propio uso, el de sus empleados y agentes. El uso está limitado al uso en Medicare, Medicaid u otros programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), anteriormente conocido como Administración de Financiamiento de Cuidado de la Salud (HCFA, Health Care Financing Administration). Usted acepta tomar todas las medidas necesarias para asegurarse que sus empleados y agentes cumplan con los términos de este acuerdo. Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CPT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CPT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando cualquier trabajo modificado o derivado de CPT, o hacer cualquier uso comercial de CPT. La licencia para utilizar CPT para cualquier uso no autorizado aquí debe obtenerse a través de la AMA, CPT Intellectual Property Services, 515 N. State Street, Chicago, IL 60610. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de AMA. Las restricciones aplicables de FARS/DFARS se aplican al uso del gobierno.

Aviso Legal de Garantías y Responsabilidades de la AMA

CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CPT. La AMA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios médicos. La responsabilidad por el contenido de este archivo/producto es con CMS y no está respaldado o implícito por parte de la AMA. La AMA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La AMA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

Aviso Legal de CMS

El alcance de esta licencia está determinado por la AMA, el titular de los derechos de autor. Cualquier pregunta relacionada con la licencia o el uso de CPT debe dirigirse a la AMA. Los usuarios finales no actúan en nombre o representación de CMS. CMS NIEGA LA RESPONSABILIDAD POR CUALQUIER RESPONSABILIDAD ATRIBUIBLE AL USUARIO FINAL DEL USO DE CPT. CMS NO SERÁ RESPONSABLE POR NINGUNA DEMANDA ATRIBUIBLE A CUALQUIER ERROR, OMISIÓN U OTRAS INEXACTITUDES EN LA INFORMACIÓN O MATERIAL CONTENIDO EN ESTA PÁGINA. En ningún caso, CMS será responsable por daños directos, indirectos, especiales, incidentales o consecuentes que surjan del uso de tal información o material.

AMA – Derechos del Gobierno de los EE.UU.

Este producto incluye CPT, que es información técnica comercial y/o bases de datos informáticas y/o software informático comercial y/o documentación de software comercial, según corresponda, desarrollada exclusivamente a costo privado por la American Medical Association, 515 North State Street, Chicago, Illinois, 60610. Los derechos del gobierno de EE. UU. para utilizar, modificar, reproducir, publicar, presentar, exhibir o divulgar esta información técnica y/o bases de datos informáticas y/o software informático y/o documentación de software informático están sujetos a restricciones de derechos limitadas de DFARS 252.227-7015 (b) (2) (junio de 1995) y/o sujeto a las restricciones de DFARS 227.7202-1 (a) (junio de 1995) y DFARS 227.7202-3 (a) (junio de 1995), según corresponda para las adquisiciones del Departamento de Defensa de EE.UU. y restricciones de derechos limitadas de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y/o sujeto a las disposiciones de derechos restringidos de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y FAR 52.227-19 (junio de 1987), según corresponda, y cualquier agencia aplicable de suplementos de FAR, para adquisiciones no realizadas por el Departamento Federal.

CURRENT DENTAL TERMINOLOGY, (CDT) de ADA

Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: Estos materiales contienen Current Dental Terminology (CDTTM), Copyright © 2022 American Dental Association (ADA). Todos los derechos reservados. CDT es una marca registrada de ADA.

LA LICENCIA CONCEDIDA EN ESTE ACUERDO ESTÁ EXPRESAMENTE CONDICIONADA AL ACEPTAR TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES CONTENIDOS EN ESTE ACUERDO. AL HACER CLIC EN EL BOTÓN ETIQUETADO "ACEPTAR", USTED RECONOCE QUE HA LEÍDO, COMPRENDIDO Y ACEPTADO TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES ESTABLECIDOS EN ESTE ACUERDO.

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SI USTED ACTÚA EN NOMBRE DE UNA ORGANIZACIÓN, DECLARA QUE ESTÁ AUTORIZADO PARA ACTUAR EN NOMBRE DE DICHA ORGANIZACIÓN Y QUE SU ACEPTACIÓN DE LOS TÉRMINOS DE ESTE ACUERDO CREA UNA OBLIGACIÓN LEGALMENTE IMPONIBLE DE LA ORGANIZACIÓN. SEGÚN SE UTILIZA AQUÍ, "USTED" Y "SU" SE REFIEREN A USTED Y A CUALQUIER ORGANIZACIÓN EN NOMBRE DE LA QUE ACTúA.

Sujeto a los términos y condiciones contenidos en este Acuerdo, usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CDT solamente según se contiene en los siguientes materiales autorizados y expresamente para uso interno por usted mismo, sus empleados y agentes dentro de su organización dentro de los Estados Unidos y sus territorios. El uso de CDT está limitado a uso en programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Usted está de acuerdo en tomar todos los pasos necesarios para asegurar que sus empleados o agentes se atengan a los términos de este acuerdo. Usted reconoce que la ADA tiene todos los derechos de autor, marcas y otros derechos en CDT. Usted no eliminará, alterará, u ocultará ninguna notificación de derechos de autor de ADA u otras notificaciones de derechos de propiedad incluidas en los materiales.

Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CDT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CDT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando algún trabajo modificado o derivado de CDT, o haciendo uso comercial de CDT. La licencia para utilizar CDT para cualquier uso no autorizado aquí debe ser obtenido a través del American Dental Association, 211 East Chicago Avenue, Chicago, IL 60611. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de ADA

Cláusulas Aplicables de Regulación de Adquisición Federal (FARS)\Departamento de restricciones aplica a uso Gubernamental.

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Last Modified: 4/9/2024 Location: FL, PR, USVI Business: Part A

Evitando rechazos de reclamación de MSP

First Coast, como su MAC, comprende que la facturación de la Parte A puede ser confusa. Las situaciones en las que Medicare es el pagador secundario (MSP) pueden ser aún más desafiantes. De hecho, muchos de nuestras principales reclamaciones rechazadas cada mes para los centros de la Parte A están relacionados con MSP. Hemos preparado este artículo para ayudarlo a usted y a su centro a evitar los rechazos comunes de reclamaciones de MSP.
Al facturar reclamaciones a Medicare, los proveedores son responsables de determinar si Medicare es el pagador primario de un beneficiario o no, así como de facturar los servicios y suministros proporcionados a los beneficiarios de Medicare. Según las reglamentaciones de Medicare, los proveedores deben hacer un esfuerzo de buena fe para determinar quién es primario y quién es secundario. Esto comienza con la verificación de la elegibilidad de un beneficiario.

Verifique la elegibilidad de su beneficiario

Durante el proceso de admisión de un paciente y antes de la admisión, los centros deben verificar la elegibilidad del paciente para Medicare.
Al momento del registro y antes del envío de la reclamación, los centros deben completar el cuestionario de MSP PDF externo (en inglés) ubicado en el IOM de MSP de CMS, Pub. 100-05, Capítulo 3, sección 20.1.2.
Obtenga una copia de la tarjeta de Medicare, o mejor aún, pida ver todas sus tarjetas de Medicare.
Verifique y confirme la elegibilidad del beneficiario. Haga clic aquí para opciones.
Nota: Los representantes de servicio al cliente no le pueden ayudar con la información de elegibilidad y están obligados por CMS a remitirlo al sistema de respuesta automática (IVR).

Facture las reclamaciones adecuadamente

Recuerde, es su responsabilidad determinar la información del seguro para el beneficiario, incluyendo los pagadores primarios y secundarios, y facturar adecuadamente.
Si determina que Medicare es primario:
Envíe la reclamación primaria de Medicare con códigos de facturación explicativos
Si determina que otro pagador es primario:
Envíe la reclamación a:
El pagador primario primero
Segundo a Medicare, después de recibir adjudicación del seguro primario, con los códigos de facturación correctos
No facture al pagador principal y a Medicare simultáneamente
Si determina que más de un pagador es primario:
Envíe la reclamación a:
El pagador primario primero, luego al pagador secundario, y así sucesivamente
Medicare como terciario, etc. con códigos de facturación correctos
No facture al (los) pagador (es) principal (es) y a Medicare simultáneamente
Si no recibe el pago del seguro primario de manera oportuna, asegúrese de hacer un seguimiento, ya que la norma de presentación oportuna de un año de Medicare todavía se aplica en situaciones de MSP.

¿Qué sucede si se rechaza su reclamación?

¿Cuáles son los motivos de los códigos de denegación?
Refiérase a la búsqueda del código de denegación de la Parte A para una descripción detallada asociada con el (los) código (s) de denegación de la Parte A de Medicare. Ingrese un código de denegación válido en el cuadro y haga clic en el botón de presentar.
Motivos de códigos de denegación de MSP comunes:
34140 – Aseguradora de auto/sin culpa
34145 -- Compensación laboral
34293 -- Ancianos que trabajan (Plan de salud grupal del empleador [EGHP])
34295 -- Discapacidad (EGHP)
34304 -- Aseguradora de responsabilidad
34381 -- Aseguradora de responsabilidad
34539 – Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD) (EGHP)
34544 -- Aseguradora de auto/sin culpa
34545 -- Compensación laboral
Usted puede recibir uno de estos códigos de denegación cuando el beneficiario tiene cobertura bajo otro seguro (se muestra el tipo) para la (s) fecha (s) de servicio primaria (s) a Medicare.
Pasos que puede seguir para corregir y evitar estos rechazos:
Verifique la elegibilidad de su beneficiario como se muestra arriba.
Nota: Los representantes de servicio al cliente no le pueden ayudar con la información de elegibilidad y están obligados por CMS a remitirlo al IVR.
Si la información es válida:
Presente la reclamación al seguro primario que figura en los registros del beneficiario y luego a Medicare para que se considere el pago secundario
Si la información no es válida:
El beneficiario o su representante debe comunicarse con el Contratista de MSP Sitio Web externo (en inglés) al 1-855-798-2627, para actualizar sus registros. Una vez que el registro sea actualizado, vuelva a presentar la reclamación a Medicare para consideración del pago primario.
Qué hacer si el Archivo Común de Trabajo (CWF) es actualizado
Si una reclamación es rechazada por MSP y el CWF es actualizado, estas son las medidas que debe tomar en la reclamación:
Si su reclamación fue rechazada (estado "R"), debería poder ajustar la reclamación y volver a presentarla a través de su software electrónico.
Si la reclamación fue devuelta al proveedor (estado “T”), debe corregir los errores y volver a presentar a través de su software electrónico.
Recuerde que solamente puede anular/cancelar una reclamación pagada.

Acciones para evitar rechazos de reclamación de MSP

Pasos para evitar rechazos de reclamación de MSP:
Verifique los beneficios del beneficiario al momento de la admisión o el ingreso
Recopile la información completa del seguro médico de los beneficiarios en cada visita al consultorio, visita ambulatoria y admisión al hospital
Cada 90 días para servicios ambulatorios recurrentes proporcionados por un hospital
Verifique que Medicare es secundario
Que el paciente o su representante se pongan en contacto con el contratista de MSP si hay un conflicto con los archivos, la información de los beneficios no es válida o necesita ser actualizada
Contratista de MSP: (855) 798-2627
Presente la reclamación al pagador primario antes de enviar la reclamación a Medicare
Revise la documentación del seguro primario
Envíe reclamaciones de MSP cuando sea necesario y codifique con precisión
Prepare la reclamación de MSP con precisión
Reporte toda la codificación apropiada
Verifique el registro coincidente en el CWF -- el problema #1 que vemos son códigos de valor incorrectos
Revise los recursos de MSP a fondo
Utilice recursos en línea disponibles
Desarrolle e implemente políticas que aseguren que se cumplan las responsabilidades de MSP del proveedor
Comparta la información con el personal
Auditoría de hospital
Entre otros elementos requeridos, los hospitales deben auditar los registros de los pacientes para asegurarse de que contengan:
Información de MSP para el beneficiario, y
Una copia del Cuestionario de MSP
Se requiere para cada admisión de pacientes hospitalizados y todos los servicios ambulatorios proporcionados en el hospital.
Si no hay cambios o actualizaciones en el seguro del beneficiario, para propósitos de auditoría, los proveedores deben anotar que no se hicieron todas las preguntas al momento de la admisión, o durante la entrevista/evaluación telefónica, basándose en la declaración del beneficiario de que la información de su seguro no ha cambiado o no requiere actualización. El contratista de Medicare solicitará esta anotación y confirmación durante su revisión hospitalaria.
Para los servicios ambulatorios recurrentes, la información de MSP debe verificarse una vez cada 90 días. Al auditar el registro, debe verificar que la información no tenga más de 90 días calendario a partir de la fecha en que se prestó el servicio.
NOTA: Un beneficiario de Medicare recibe servicios recurrentes si recibe servicios y tratamientos idénticos de forma ambulatoria más de una vez dentro de un ciclo de facturación.
Los hospitales deben poder demostrar que recopilaron información de MSP del beneficiario o su representante, que no tiene más de 90 días, al enviar facturas para sus pacientes de Medicare. La documentación aceptable puede ser la última actualización (fechada) de la información de MSP, ya sea en formato electrónico o en papel.
El cuestionario debe conservarse durante 10 años después de la fecha de servicio. Si las preguntas de admisión del proveedor se conservan en línea, es posible que los datos en línea no se eliminen antes de esa fecha. Si un hospital opta por no retener esta información durante un máximo de 10 años, lo hace bajo su propio riesgo.

Recursos de MSP

Los siguientes recursos de First Coast pueden serle de beneficio para determinar la elegibilidad y MSP para un paciente. Utilice estos recursos para ayudarle a evitar rechazos de reclamación de MSP.
Artículos
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