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First Coast Service Options Inc.
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Formularios

Apelaciones
List itemFormulario de solicitud de reapertura telefónica archivo pdf -- use este formulario para solicitar una reapertura por teléfono. Todos los campos deben ser completados para su procesamiento. Incluye nuevo número de fax. (Inglés)
List item3rd nivel: Audiencia de juez administrativo – ALJ form CMS 20034pdf externo -- si al menos $130 permanecen en controversia, una Audiencia de juez administrativo (ALJ) puede ser solicitada..
List item4th nivel: Formulario del Consejo de Apelaciones de Medicare DAB-101pdf externo -- el formulario de la Junta de Apelaciones Departamental para enviar una apelación al Consejo de Apelaciones de Medicare.
List itemCMS 1696: Designación de un representanteenlace externo -- usado por los beneficiarios para autorizar a una persona a actuar como representante en conexión con una apelación de Medicare.
EDI
List itemFormularios de EDI -- encuentre los formularios de EDI que usted necesita para mandar sus reclamaciones electrónicamente así como un formulario para aplicar o revisar los datos electrónicos existentes pertenecientes a las transacciones de remesas de pagos electrónicas (ERA) y/o estatus de reclamaciones electrónicas (ECS).
Lista de facturación de inmunizaciones
List itemVacuna contra virus de influenza: Lista de ejemplos pdf -- lista de información de pacientes de fecha de emisión. (Inglés)
List itemVacuna contra virus de influenza: Ejemplo CMS-1500 pdf -- reclamaciones de vacunas contra el virus de la influenza únicamente, Facturación con lista únicamente. (Inglés)
List item Vacuna contra virus de neumonía: Lista de ejemplos pdf -- formulario emitido de información de vacuna contra el virus de la neumonía neumocócica de pacientes. (Inglés)
List itemVacuna contra virus de neumonía: Ejemplo CMS-1500 pdf -- reclamaciones de vacunas contra el virus de la neumonía neumocócica únicamente, Facturación con lista únicamente (Inglés)
Medicare como pagador secundario (MSP)
Sobrepago
List itemSolicitud de programa de reembolso ampliado para una corporación o un grupo -- a fin de considerar una solicitud del programa de reembolso ampliado para una corporación o un grupo, se requiere la siguiente documentación.
List itemSolicitud de programa de reembolso ampliado para un empresario unipersonal -- a fin de considerar una solicitud de programa de reembolso ampliado para un empresario unipersonal, se requiere la siguiente documentación.
Inscripción de proveedores
List itemPECOS basado en Internet enlace externo -- comenzar el proveedor de Medicare proceso de inscripción aquí.
List itemCMS 460pdf externo -- Acuerdo para Médicos o Suministradores Participantes de Medicare.
List itemFormularios de CMS 855 -- enlaces a Medicare proveedor de papel de 855 formas de inscripción.
List itemCMS 588 - Transferencia electrónica de fondos (EFT) -- use este formulario para inscribirse o revisar la autorización de depósito directo que permite la transferencia directa de los pagos de Medicare.(Inglés)
Otros
List itemIniciativa de notificación al beneficiario (BNI) de CMS -- enlaces a avisos al beneficiario más comúnmente utilizados como los ABN, FFS y los HINN.
List itemFormulario de reclamación en papel CMS-1500 (08/05) -- Encuentre la información sobre obtener y cómo completar el formulario de reclamación CMS 1500.
List itemPágina de formularios en CMS.govenlace externo -- el siguiente enlace le brinda acceso y/o información sobre muchos formularios de CMS.
List itemCMS 838 – Formularios de reporte del balance de crédito pdf externo-- Este reporte es requerido por la Ley del Seguro Social. El no cumplir con el envío de este reporte puede resultar en una suspensión de los pagos bajo el programa de Medicare y puede afectar su elegibilidad para participar en dicho programa.
List itemFormulario para ordenar materiales de Medicare Parte B archivo pdf -- Artículos disponibles para compra son las tarifas fijas 2012 y una suscripción anual a Medicare A y B Al Día.
First Coast Service Options (FCSO) dedica sus mayores esfuerzos en asegurarse que la información disponible en nuestro sitio Web del proveedor sea correcta, detallada y oportuna. Sin embargo, este sitio es dinámico y su contenido cambia a diario. Es más mejor acceder al sitio Web y asegurarse de contar con la información más actualizada, en lugar de imprimir artículos o formularios que pueden quedar obsoletos sin previo aviso.