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Last Modified: 8/18/2011
Location: FL, PR, USVI
Business: Part A, Part B
Guía paso a paso para presentar reclamaciones electrónicas
Para los médicos/proveedores/instalaciones que consideren presentar Reclamaciones por Medios Electrónicos (Electronic Media Claims, EMC), la siguiente información explica brevemente los procedimientos relacionados con la introducción a las funciones electrónicas adicionales disponibles para los proveedores de EMC.
1. Cambio de reclamaciones impresas a EMC: Evalúe sus métodos de oficina actuales de presentación de reclamaciones impresas.
• ¿Reclamaciones impresas generadas por computadora? Si su oficina tiene una computadora que se usa para generar reclamaciones impresas y usted mantiene los servicios de un vendedor que presta servicios a su software y/o hardware, comuníquese primero con su vendedor. Es posible que el vendedor ya haya desarrollo capacidades electrónicas, y puede ayudarlo a que se establezca e introduzca en la facturación electrónica. De hecho, ¡es posible que su sistema actual ya cuente con capacidades para presentar reclamaciones electrónicas!
• El software de presentación de reclamaciones electrónicas gratuito de Medicare se encuentra disponible en el formato ANSI denominado PC-ACE™ PRO 32®. Usted también puede aprovechar otras aplicaciones electrónicas como “Notificación de Remesa Electrónica” y “Rechazos Electrónicos (Listado de Control de Detalles por Lotes)” que le brindará asistencia para maximizar la eficiencia de su oficina.
• ¿Reclamaciones escritas a mano o a máquina? Si su oficina no cuenta con una computadora y usted necesita saber por dónde comenzar, consulte el artículo “Choosing a Vendor” (Selección de un Vendedor).
2. Complete los formularios correspondientes: Una vez que decide presentar las reclamaciones en forma electrónica, deberá completar los siguientes formularios:
• “Formulario de Inscripción de Intercambio Electrónico de Datos (Electronic Data Interchange, EDI): Este formulario es un acuerdo exigido por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) que debe ser completado por cada proveedor, Y
• “Formulario de Instalación del Nuevo Remitente/Cambio de Vendedor”: Este formulario le permitirá recibir un número de remitente/emisor, una identificación de casilla de correo y una contraseña, que le permite tener acceso a distintas aplicaciones. Complete este formulario si su oficina realizará la facturación electrónica, O
• “Cambio de Información (Change of Information, COI)”: Este formulario agregará un número de proveedor a un código de un remitente existente. Complete este formulario si un tercero, como una cámara de compensación, realizará la facturación electrónica en su nombre.
Los formularios mencionados incluyen instrucciones detalladas para completarlos y pueden enviarse por fax o por correo.
3. Presente las reclamaciones de prueba: Una vez que se le asigne un número de remitente/emisor de EMC, se le pedirá que presente un lote de reclamaciones de prueba (de su oficina a nuestra oficina, no a la instalación del vendedor), para su evaluación. El área de evaluación de EDI de Medicare evaluará la prueba y se comunicará con usted para comunicarle los resultados. La prueba debe cumplir con los requisitos de precisión para ser aprobada a fin de presentar reclamaciones electrónicas de producción para su procesamiento.
Las reclamaciones de prueba no tienen que ser reclamaciones nuevas. Si no puede recopilar suficientes nuevas reclamaciones para una prueba, puede usar reclamaciones que ya se hayan procesado. Su prueba se presenta en un sistema de evaluación por separado y no se procesa para el pago.
Usted debe recibir los resultados de la prueba dentro del período de tres días hábiles desde la fecha en que Medicare Parte B recibe los datos de la prueba.
4. Presente las reclamaciones de producción: Al momento de la aprobación para presentar reclamaciones de producción (una vez que se pasa la prueba), los proveedores deben comenzar a presentar reclamaciones electrónicamente en el entorno de producción, tan pronto como sea posible (por lo general, dentro de los 30 días). Solicitamos que transmita, como mínimo, un lote de producción por mes para mantener activos su número de remitente y su contraseña.
5. Aproveche otras aplicaciones electrónicas disponibles para los proveedores que facturan reclamaciones electrónicas: Usted puede aprovechar otras aplicaciones electrónicas que lo asistirán para maximizar su eficiencia. Estas aplicaciones se enumeran en el orden de las necesidades del proveedor.
• Rechazos Electrónicos (Listado de Control de Detalles por Lotes)
• Notificación de Remesa Electrónica (Electronic Remittance Notice, ERN)
• Estado de Reclamaciones Electrónicas (Electronic Claim Status, ECS)
Salvo la EFT, todas las otras aplicaciones electrónicas son similares a la presentación de reclamaciones electrónicas en el hecho de que usted necesitará obtener la aplicación del software de su vendedor de asistencia de software. Medicare solo pone a disposición las aplicaciones para su uso y no proporciona la aplicación de software en sí misma.
Si tiene alguna pregunta en relación con los “Pasos Introductorios” u otra aplicación electrónica, comuníquese con EDI de Medicare, llamando al (904) 791-8767, opción -1.
