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Materiales Educacionales/de Capacitación,

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Aviso Legal de Garantías y Responsabilidades de la AMA

CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CPT. La AMA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios médicos. La responsabilidad por el contenido de este archivo/producto es con CMS y no está respaldado o implícito por parte de la AMA. La AMA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La AMA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

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CURRENT DENTAL TERMINOLOGY, (CDT) de ADA

Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: Estos materiales contienen Current Dental Terminology (CDTTM), Copyright © 2022 American Dental Association (ADA). Todos los derechos reservados. CDT es una marca registrada de ADA.

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Last Modified: 2/19/2024 Location: FL, PR, USVI Business: Part B

Consejos para el Modificador 25

El modificador 25 se define como un servicio de evaluación y maneo (E/M) significativo e identificable por separado realizado por el mismo médico u otro profesional del cuidado de la salud cualificado el mismo día del procedimiento u otro servicio.
A menudo se plantean preguntas sobre si se debe facturar una visita de E/M el mismo día que un procedimiento u otros servicios con el modificador 25.
Lo siguiente se basa en la pregunta:

¿Por qué se está viendo al paciente?

Otras señales o síntomas
• ¿Existen señales, síntomas o condiciones que el médico u otro profesional del cuidado de la salud cualificado (QHP) deba abordar antes de decidir realizar un procedimiento o servicio?
• De ser así, basado en la documentación, un servicio de E/M puede ser médicamente necesario con el modificador 25
• Ejemplo:
• A un paciente establecido se le programó una E/M de seguimiento después de un cambio en sus medicamentos para la presión arterial. El médico cumplió con los requisitos de documentación para un 99213.
• Luego, el paciente se quejó de que estaba lavando platos, se le cayó un vaso y ahora siente el músculo del muslo como si un trozo de vidrio le hubiera atravesado la piel.
• En base a las señales y síntomas documentados, el médico realizó el 20520 (extracción de cuerpo extraño en tejido muscular o tendinoso; simple) que tiene 10 días globales.
• La facturación adecuada sería 99213 25 y 20520.
Trabajo de componentes significativo o más allá de lo normal
• ¿La E/M del médico u otro QHP del problema fue significativo y más allá del trabajo normal preoperatorio y postoperatorio?
• En caso afirmativo, se puede facturar una E/M con el modificador 25
• En caso negativo, no corresponde facturar con el modificador 25
• Ejemplo:
• Un paciente establecido sufrió una laceración grave en el cuero cabelludo. Antes de suturar la laceración, el médico realizó y documentó una historia y un examen completos para determinar si el paciente sufrió daño neurológico.
• Luego, el médico realizó una reparación intermedia de 3.0 cm (12032) en el cuero cabelludo.
• Con base en los signos, síntomas y condiciones documentados, el médico fue más allá del trabajo preoperatorio normal. La facturación adecuada sería el código de procedimiento 99215 25 y 12032.
Procedimiento pautado antes del encuentro
• ¿Se programó el procedimiento o servicio antes del encuentro con el paciente?
• En caso afirmativo, no es médicamente necesario facturar por una E/M con el modificador 25
• Ejemplo:
• A un paciente se le programó la extirpación de una lesión de su pierna derecha.
• El médico examinó la lesión y la infiltró con lidocaína al 1%. Se extirpó la lesión y se realizó un cierre simple (11401).
• El único propósito de la visita fue la extirpación de la lesión; por lo tanto, facturar una E/M con el modificador 25 no sería apropiado.
Se aborda más de un diagnóstico
• ¿Hay uno o más diagnósticos presentes que se están abordando o que afectan el tratamiento y el resultado?
• En caso afirmativo, facture el código de procedimiento y la E/M con el modificador 25. La necesidad médica debe fundamentar el uso del modificador.
• Ejemplo:
• Un paciente establecido visitó a su internista para un seguimiento de hipertensión y diabetes. El paciente también se quejaba de dolor en el hombro.
• El médico realizó un historial y un examen centrados en el problema, evaluó la hipertensión del paciente, determinó que la presión arterial era más alta de lo habitual y ajustó el régimen de medicación. La glucemia del paciente era normal.
• El médico también evaluó el hombro y determinó que el paciente se beneficiaría de una artrocentesis.
• El médico evaluó el hombro antes de realizar la artrocentesis, pero también evaluó otros problemas (hipertensión y diabetes). En base a la documentación, sería apropiado facturar una E/M y el trámite el mismo día con un modificador 25 añadido a la E/M.
E/M el mismo día que una visita de bienestar
• ¿Se permite el pago por una visita de bienestar anual (AWV) o un examen físico preventivo inicial (IPPE) el mismo día de una E/M?
• Sí, se permite el pago por servicios de E/M médicamente necesarios en la misma visita la AWV o el IPPE cuando el servicio de E/M es clínicamente apropiado y médicamente necesario para tratar la enfermedad o lesión del paciente, o para mejorar el funcionamiento de un miembro del cuerpo malformado.
• Los componentes de un servicio de E/M médicamente necesario (por ejemplo, una parte del historial o examen físico) pueden haber sido parte de la AWV o del IPPE y no deben incluirse al determinar el nivel apropiado de servicio de E/M.
• Si se cumplen todos los requisitos, se puede añadir el modificador 25 al código de E/M.
• Ejemplo:
• Un paciente establecido fue programado para su AWV hoy. Ayer se cayó y se lastimó la rodilla.
• El médico realizó y documentó un servicio de E/M médicamente necesario en la misma visita que la AWV. Todos los elementos duplicados fueron retirados de la E/M y el médico facturó un 99212 con el modificador 25 además de la AWV.

Referencia (en inglés)

Visitas de bienestar de Medicare Sitio Web externo
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