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Last Modified: 5/15/2020 Location: FL, PR, USVI Business: Part A, Part B

Diciembre 14, 2017 – Seguimiento a preguntas y respuestas

Investigación y Educación Enfocada: Reduciendo cargas al proveedor (A/B)

Las siguientes preguntas se originaron en el evento mencionado anteriormente. La pregunta es seguida por la respuesta apropiada y los recursos aplicables. Para obtener información o detalles adicionales, consulte el documento (en inglés) TPE Q & As PDF externo de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.
1P. ¿Cuándo comenzará oficialmente la revisión de Investigación y Educación Enfocada (TPE)?
1R. Como se indica en la petición de cambio (CR) 10249 PDF externo (en inglés), el proceso de TPE iniciará oficialmente el 1 de octubre de 2017, iniciando y pasando de la acción correctiva progresiva (PCA) al enfoque de TPE para First Coast.
2P. ¿Cuál es el índice de referencia de porcentaje de precisión para determinar si un proveedor cumple o no y pasa a la siguiente ronda de investigación y educación enfocada (TPE)?
2R. Cada contratista administrativo de Medicare (MAC) establecerá el índice de referencia de porcentaje de precisión individualmente y puede variar para cada uno de los diferentes temas/códigos bajo revisión. Hay muchos factores que se consideran para determinar estos porcentajes y los próximos pasos. Las cartas de resumen individualizadas darán la tasa de error y cualquier actividad adicional de seguimiento, como la próxima ronda de TPE.
3P. ¿First Coast está comenzando pago anticipado de TPE en 2018 o 2019?
3R. First Coast actualmente está llevando a cabo TPE solo en reclamaciones de la Parte B de pago posterior. Planificamos comenzar TPE de pago anticipado en marzo de 2018 para la Parte A y Parte B. El grupo relacionado por diagnóstico (DRG) 885 (Psicosis) será el primer tema de TPE de pago anticipado para la Parte A. El primer tema de revisión de TPE de pago anticipado para la Parte B se encuentra actualmente bajo consideración y se determinará en base al análisis de datos.
4P. ¿Cuál es el código de denegación del acceso al sistema remoto (DDE) para la TPE?
4R. First Coast está actualmente llevando a cabo revisiones de TPE en reclamaciones de pago posterior, lo que significa que la reclamación ya ha sido procesada y pagada. En una reclamación de pago posterior, no hay una designación de código de auditoría/denegación en el DDE para TPE. Cuando comencemos el pago anticipado de TPE, habrá un código de auditoría/denegación de pago anticipado en el sistema que generará automáticamente una carta de notificación si usted es seleccionado para el pago anticipado de TPE. La carta de notificación de pago anticipado le informará acerca de los servicios que se están revisando y la modificación que se está implementando, incluida la fecha de vigencia.
5P. ¿Con quién se contacta el proveedor en First Coast para obtener asistencia de TPE?
5R. Su carta de notificación incluirá el nombre de contacto del revisor médico o del analista que solicita la documentación. Para el pago posterior de TPE, recibirá una llamada telefónica para que el revisor médico le proporcione una presentación y verifique la dirección antes de que se envíe por correo la carta de notificación de pago posterior. Cuando comience el pago anticipado de TPE, también se realizará una llamada de presentación antes de que se envíe por correo la carta de notificación que también contendrá la información de la persona de contacto.
6P. Al responder a solicitudes de documentación para TPE, ¿utilizamos los mismos métodos de envío para responder que hemos utilizado en el pasado? ¿Pueden los proveedores responder a las solicitudes de documentación bajo TPE a través de Secure Provider Online Tool (SPOT)?
6R. Sí, todos los métodos de envío anteriores aún son aceptables. La carta que solicita la documentación brindará opciones para responder a las solicitudes y se recomienda incluir la carta de notificación de TPE junto con la presentación de la documentación. Además, consulte el artículo de First Coast Respuesta oportuna a la solicitud de documentación adicional (ADR) para orientación adicional.
Tenga en cuenta que la respuesta a través de SPOT está disponible solo para solicitudes de documentación de pago anticipado. En este momento, First Coast está llevando a cabo una TPE en base a una revisión de pago posterior.
7P. ¿Las solicitudes de TPE se basarán en servicios para pacientes hospitalizados y/o ambulatorios?
7R. El proceso de TPE puede ser para cualquier tema o servicio; sin embargo, no se han elegido todos los temas en este momento ya que el análisis de datos aún está en curso para las áreas específicas de los próximos años.
8P. ¿Es el proceso de TPE para modificaciones generalizadas?
8R. No, el propósito del proceso de TPE es establecer modificaciones que son específicas al proveedor en base a análisis de datos.
9P. Si First Coast llama para su presentación y no puede comunicarse con el proveedor, ¿cuántos intentos de llamada adicionales se harán para la presentación?
9R. First Coast intentará llamar una o dos veces para su presentación. Si estamos intentando programar la educación después de la investigación, haremos tres intentos por teléfono antes de enviar una carta certificada que le notifique los intentos de contactarlo. También incluiremos la fecha en que se iniciará la próxima ronda de TPE.
10P. ¿Qué tan atrás serán las fechas de los servicios para el pago posterior de TPE?
10R. First Coast desea centrarse en las fechas más actuales de los servicios para que la educación se pueda llevar a cabo en las actuales prácticas de documentación y las políticas médicas. Los contratistas deben seguir las pautas de reapertura de reclamaciones que se pueden encontrar en el manual electrónico (IOM) 100-04, Capítulo 34, Reapertura y Revisión de Determinaciones y Decisiones de Reclamaciones PDF externo (en inglés).
11P. ¿Son las solicitudes de documentos en reclamaciones de pago anticipado para la primera, segunda o tercera ronda?
11R. CMS no requiere que los MACs realicen pagos anticipados o posteriores para rondas específicas en el proceso de TPE. Esto se determina a nivel de MAC según el tipo de servicios bajo revisión y si un enfoque de pago anticipado o posterior es más apropiado para los servicios que se están revisando.
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