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Last Modified: 8/26/2020 Location: FL, PR, USVI Business: Part A, Part B

Códigos de cuidado de heridas y de E/M facturados el mismo día: ¿Su documentación respalda esto?

Los pacientes de cuidado de heridas a menudo tienen condiciones médicas subyacentes que requieren manejo adicional y también podrían requerir educación, otros servicios y coordinación de cuidado. Si el proveedor está manejando cuidado de heridas además de otras condiciones, el proveedor debe reportar un servicio de E/M con el modificador “25”. Este modificador es utilizado para facilitar la facturación de servicios de E/M en el mismo día de un procedimiento por el cual podría realizarse un pago por separado. Se utiliza para reportar un servicio significativo, identificable por separado de E/M por el mismo médico en el día del procedimiento.
El médico podría tener que indicar que en el mismo día que un procedimiento o servicio que es identificado con un código de Current Procedural Terminology® (CPT®) fue realizado, la condición del paciente requirió un servicio significativo, identificado por separado de E/M mucho más allá del cuidado usual preoperativo y posoperativo asociado con el procedimiento o servicio que fue realizado. Esta circunstancia podría ser reportada anexando el modificador “25” al nivel apropiado del servicio de evaluación y manejo.
Si el único propósito de la visita es el manejo del cuidado de heridas, solo se deben reportar los códigos de cuidado de heridas. Los datos reflejan facturación incorrecta de códigos de cuidado de heridas y de E/M en el mismo día del servicio.
Como se explica en la determinación de cobertura local (LCD) L37166 de “Cuidado de Heridas” de First Coast Service Options:
Los pacientes que tienen heridas crónicas frecuentemente pueden tener problemas médicos subyacentes que requieren manejo concomitante con el fin de lograr el cierre de heridas. Además, los pacientes podrían requerir educación, otros servicios y coordinación de cuidado tanto en la fase preoperativa como posoperativa del procedimiento de desbridamiento. Un servicio de E/M proporcionado y documentado en el mismo día que un servicio de desbridamiento podría ser cubierto por Medicare solamente cuando la documentación claramente establece el servicio como un “servicio identificable por separado” que fue razonable y necesario, así como distinto al (los) servicio(s) de desbridamiento proporcionado(s).
Y
Los siguientes procedimientos son considerados parte de un servicio de E/M y no son cubiertos por separado cuando un servicio de E/M es realizado:
Eliminación de tejido necrótico mediante limpieza y vendaje, incluidos cambios de vendaje húmedo o seco a seco,
Limpieza y vendaje de lesiones pequeñas o superficiales, y
Extracción de suero coagulado de la piel normal que rodea una úlcera.
A los proveedores que facturan por cuidado de heridas y E/M en la misma fecha de servicio se les aconseja revisar sus escenarios y documentación para verificar que lo que tuvo lugar y lo que se registró respalda lo que fue codificado y facturado.
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