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Last Modified: 11/29/2021 Location: FL, PR, USVI Business: Part A, Part B

Preguntas frecuentes acerca del historial del intervalo

P: Si el manual de CPT requiere sólo un “historial de intervalos” para una categoría particular de visita de pacientes, ¿es necesario que realice alguna selección en la sección de PFSH de la hoja de cálculo interactiva de E/M?
R: Sí, para reflejar con exactitud los servicios prestados y documentados en los registros del paciente, debe indicar algún área del historial pasado, familiar y/o social (PFSH) revisado por el médico.
Nota: La hoja de cálculo interactiva de E/M basa sus cálculos en los requisitos especificados en E/M Documentation Guidelines for Evaluation and Management Services (Directrices de documentación de E/M para los Servicios de Evaluación y Manejo) (1995 y/o 1997) y las selecciones realizadas por el usuario. La hoja de cálculo también permite auditar la selección de código basada en los Cambios de Directrices y Códigos de E/M de CPT de la AMA para el 2021con vigencia para visitas de oficina/ambulatorias para fechas de servicio en y después del 1 de enero de 2021.

Requisitos de cumplimiento y de documentación para los componentes de E/M clave

Hay tres componentes clave para los cuales los requisitos de cumplimiento y de documentación ayudan a determinar el nivel de servicios de evaluación y manejo (E/M) brindados por el proveedor: Historial, Examen y Toma de decisiones médicas.
Para algunas categorías de visitas (p. ej., atención hospitalaria inicial, atención de enfermería inicial) deben cumplirse los criterios para los tres componentes, a fin de facturar para un nivel de código de E/M específico. Sin embargo, para determinadas categorías de visitas de pacientes (p. ej., atención hospitalaria posterior, atención en centro de enfermería posterior), sólo se requieren dos de los tres componentes principales.
Por lo tanto, para las categorías de visitas que requieren sólo dos de tres componentes, si se cumplen los criterios para los componentes Examen y Toma de decisiones médicas para un nivel de código de E/M determinado, no es necesario cumplir con el criterio para Historial. Sin embargo, si no se cumplen los criterios para uno de los componentes Examen o Toma de decisiones médicas para un nivel de código de E/M determinado, deben cumplirse los requisitos para Historial.

Historial del intervalo y PFSH: cuándo es necesario el historial

Si bien las pautas de E/M señalan que para una categoría de visitas de pacientes que sólo requiere un “historial del intervalo” (p. ej., atención hospitalaria posterior, atención en centro de enfermería posterior) no es necesario que el médico registre información del PFSH, las pautas también especifican que se requiere una revisión del PFSH para obtener un PFSH pertinente o un PFSH completo.
Sin embargo, la naturaleza de la revisión del PFSH para estos tipos de visitas (p. ej., atención hospitalaria posterior, atención en centro de enfermería posterior) puede variar a partir de una revisión del PFSH para una categoría de visitas que requiera un historial del paciente con mayor profundidad (p. ej., cuidado hospitalario inicial).
Ejemplo: Mientras hace sus rondas, un médico visita a una paciente que ha sido admitida al centro de enfermería tres semanas antes. A la paciente recientemente se le diagnosticó neumonía, y experimenta disnea y también sibilancia.
Antes de recetar una inyección de Lasix®, el médico revisa la información del PFSH incluida en los registros médicos de la paciente. Al revisar el historial médico pasado de la paciente, descubre que, si bien la paciente es alérgica a la mayoría de los medicamentos que contienen sulfas, ha tomado una formulación oral de Lasix® (recetado como diurético) con gran éxito y no ha experimentado reacciones adversas. Si el médico no revisó ninguna otra faceta del PFSH (p. ej., historial social o familiar), entonces el nivel del PFSH = Pertinente.
Además, ambos conjuntos de pautas de documentación de E/M especifican que, a fin de calificar para un nivel determinado del historial total, deben cumplirse los niveles para los tres elementos del historial (es decir, HPI, ROS y PFSH):

Historial de la enfermedad actual (History of present illness, HPI)
Revisión de los sistemas (Review of systems, ROS)
Historial pasado, familiar y/o social (PFSH)
Nivel del historial total
Breve
N/A
N/A
Centrado en el problema
Breve
Pertinente a los problemas
N/A
Centrado en el problema ampliado
Extendido
Extendido
Pertinente
Detallado
Extendido
Completo
Completo
Integral
Las pautas de documentación de E/M de 1995 y 1997 E/M especifican los siguientes requisitos de revisión para los niveles de PFSH Pertinente y Completo:
PFSH pertinente: Una revisión de, al menos, un área del historial del PFSH directamente relacionada con el (los) problema(s) identificado(s) en el HPI.
PFSH completo: Una revisión de dos o de las tres áreas del historial del PFSH, en función de la categoría de servicio de E/M.
Nota: Es suficiente una revisión de dos de las tres áreas del historial del PFSH para las visitas de pacientes de atención hospitalaria posterior y atención en centro de enfermería posterior.

Cómo documentar una revisión del PFSH realizada por el médico

Las pautas de documentación de E/M también proporcionan recomendaciones para documentar la revisión del PFSH y/o de la ROS realizada por el médico:
La queja principal (chief complaint, CC), la ROS y el PFSH pueden indicarse como elementos independientes del historial, o pueden incluirse en la descripción del historial de la enfermedad actual.
No es necesario volver a registrar una ROS y/o un PFSH obtenido durante una consulta anterior si hay evidencia que el médico revisó y actualizó la información anterior. Esto puede suceder cuando un médico actualiza sus propios registros o cuando varios médicos de una instalación institucional o de un consultorio compartido usan registros en común. La revisión y la actualización realizada por el médico pueden documentarse:
Describiendo cualquier información nueva de la ROS y/o del PFSH o indicando que no hubo cambios en la información.
Indicando la fecha y la ubicación de la ROS y/o del PFSH anterior.
Para documentar que un médico revisó la ROS y/o el PFSH registrado por otras (por ejemplo; personal auxiliar, formulario que completó un paciente), debe haber una indicación que complemente o confirme la información registrada por las otras personas.

Otros recursos

De acuerdo con el capítulo 12, sección 30.6.1 -- Selección de nivel del servicio de evaluación y manejo del Medicare Claims Processing Manual:
Los contratistas (MACs) de A/B (B) deben informar a los médicos que para facturar los niveles más altos de códigos de visitas, los servicios prestados deben cumplir la definición del código (p. ej., para facturar una visita de un paciente nuevo de Nivel 5, el historial debe cumplir la definición del historial integral de CPT).
El historial integral debe incluir una revisión de todos los sistemas y un historial pasado (médico y quirúrgico), familiar y social obtenido en esa visita. En el caso de un paciente establecido, es aceptable que un médico revise los registros existentes y los actualice para reflejar sólo los cambios en el historial médico, familiar y social del paciente con relación a la consulta anterior, pero el médico debe revisar el historial completo para que se considere un historial integral.
Fuentes: 1995 Documentation Guidelines for Evaluation & Management Services
1997 Documentation Guidelines for Evaluation and Management Services
Medicare Claims Processing Manual, capítulo 12 - médicos/profesionales de la salud
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