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Last Modified: 11/5/2020 Location: FL, PR, USVI Business: Part B

Sección 6 del formulario CMS-855R

P: ¿Qué información debería estar en la sección 6 del formulario CMS-855R?
R: La información requerida es la siguiente:

Reasignación Inicial

La sección 6A está firmada y fechada por la persona que reasigna sus beneficios. La sección 6B está firmada y fechada por el funcionario autorizado o el funcionario delegado del grupo. Si falta la firma de cualquiera de ellos, First Coast Service Options Inc. (First Coast) solicitará esta información como parte del proceso de desarrollo.

Cancelación de reasignaciones

Si la persona cancela una reasignación, dicha persona debe firmar y fechar la sección 6A.
Si la organización cancela una reasignación, el funcionario autorizado o el funcionario delegado firma y fecha la sección 6B.
Para las cancelaciones no se requieren ambas firmas. No obstante, si la solicitud no tiene firmas, First Coast solicitará esta información como parte del proceso de desarrollo.

Aplicable para todas las solicitudes CMS-855R

El funcionario autorizado o delegado que firme la sección 6B debe estar actualmente registrado en los archivos de First Coast. Todas las firmas deben ser originales y, preferiblemente, en tinta azul. No se aceptan las firmas enviadas por fax, mediante sello o fotocopiadas.
Si la solicitud no está firmada y fechada en forma correcta, First Coast enviará una carta de desarrollo solicitando esta información. La información corregida deberá ser devuelta antes de 30 días o las solicitudes serán rechazadas.
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