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POE-AG -- Formulario de membresía de Medicare

Al presentar este formulario, estoy de acuerdo, como representante de una sociedad médica local o estatal, organización de proveedores, agencia de facturación u otra especialidad, en participar como miembro del Grupo Asesor en Asuntos de Asistencia y Educación del Proveedor (POE-AG) de First Coast Service Options Inc. (First Coast).
También acepto, como miembro de este grupo, permanecer activamente involucrado en el proceso de selección de temas y métodos de celebración de eventos educacionales de Medicare de First Coast, teniendo por meta la optimización de los esfuerzos educacionales y de orientación. Mi participación incluirá participar en un mínimo de tres reuniones, por año, y responder a los cuestionarios periódicos de First Coast en relación a sus enfoques, temas y herramientas educacionales.
Nota: El equipo POE de First Coast revisará todos los formularios de solicitud de inscripción y tomará las decisiones sobre aprobación para asegurar que los miembros del grupo son representativos de la población de proveedores de First Coast basada en la diversidad geográfica, las especialidades y las instituciones proveedoras de servicios en la región.
Entiendo además que:
  POE-AG es auspiciado por First Coast Service Options Inc., contratista administrativo de Medicare (MAC) para Florida, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos.
  No percibiré honorarios ni reembolsos por participar en POE-AG.
  Se informará de mi participación en el grupo asesor (nombre y organización) en las listas de membresía y actas de las reuniones a publicarse en este sitio de internet.
Imprima con claridad:
      
Enfoque organizacional
First Coast se esfuerza en obtener la participación de representantes de las más variadas especialidades y organizaciones en el proceso de POE-AG. Marque TODAS las que corresponden a su organización:
First Coast Service Options (First Coast) se esfuerza por garantizar que la información disponible en nuestro sitio Web del proveedor sea precisa, detallada y actualizada. Sin embargo, este sitio es dinámico y su contenido cambia diariamente. Lo mejor es acceder al sitio Web para asegurarse de contar con la información más actualizada, en lugar de imprimir artículos o formularios que pueden quedar obsoletos sin previo aviso.