Al presentar este formulario, estoy de acuerdo, como representante de una sociedad médica local o estatal, organización de proveedores, agencia de facturación u otra especialidad, en participar como miembro del Grupo Asesor en Asuntos de Asistencia y Educación del Proveedor (POE-AG) de First Coast Service Options Inc. (First Coast).
También acepto, como miembro de este grupo, permanecer activamente involucrado en el proceso de selección de temas y métodos de celebración de eventos educacionales de Medicare de First Coast, teniendo por meta la optimización de los esfuerzos educacionales y de orientación. Mi participación incluirá participar en un mínimo de tres reuniones, por año, y responder a los cuestionarios periódicos de First Coast en relación a sus enfoques, temas y herramientas educacionales.
Nota: El equipo POE de First Coast revisará todos los formularios de solicitud de inscripción y tomará las decisiones sobre aprobación para asegurar que los miembros del grupo son representativos de la población de proveedores de First Coast basada en la diversidad geográfica, las especialidades y las instituciones proveedoras de servicios en la región.
Entiendo además que:
• POE-AG es auspiciado por First Coast Service Options Inc., contratista administrativo de Medicare (MAC) para Florida, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos.
• No percibiré honorarios ni reembolsos por participar en POE-AG.
• Se informará de mi participación en el grupo asesor (nombre y organización) en las listas de membresía y actas de las reuniones a publicarse en este sitio de internet.
