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Last Modified: 10/9/2019 Location: FL, PR, USVI Business: Part A

Identificación de reclamaciones adjudicadas revisadas por un médico

Los proveedores no deben hacer ajustes (es decir, añadir servicios, cambiar unidades) a reclamaciones que han sido revisadas por un médico. Cuando se trata de hacer ajustes en estas reclamaciones, los proveedores recibirán el código de denegación 30940 (No se le permite a un proveedor ajustar una reclamación denegada por un médico parcial o completamente). Estos códigos de denegación son activados porque la reclamación inicial tuvo al menos un servicio que fue revisado por un médico.
Listado abajo están los procesos que usted debe seguir para determinar si una reclamación fue revisada por un médico y para hacer cambios.

Identificación de reclamaciones revisadas por un médico

El término “revisado por un médico” tiene diferentes significados. Puede significar que la reclamación fue revisada por un médico y denegada. También podría significar que la reclamación fue revisada por un médico, pero la reclamación fue pagada. Estas reclamaciones son revisadas basado en política médica y son pagadas en su totalidad, pagadas parcialmente, o totalmente denegadas.
Usuarios de acceso al sistema remoto (DDE)
Usuarios de DDE pueden determinar si una reclamación fue revisada por un médico al buscar en la Página 2 (MAP1712) de la reclamación. Los proveedores deben buscar lo siguiente en MAP171D:
Un código de denegación “5XXXX” en el campo FMR;
Un número en el campo NCD RESP; o
Un número NCD en el campo NCD.
Para localizar la pantalla de consulta de reclamación institucional para artículos de línea que pueden ser denegados parcial o completamente, vaya a la Página 2 y presione F2 o F10, esto lo llevará a MAP171D. El campo MED REV RSNS muestra el código de denegación asociado con los artículos de línea.
Ejemplo de la pantalla:
Screen example
Refiérase al manual de DDE Archivo Adobe (PDF) (en inglés) para obtener detalles específicos relacionados a los campos mencionados.

Cancele y vuelva a presentar reclamaciones que fueron medicamente revisadas y denegadas

Si es necesario hacer cambios a una reclamación revisada por un médico, los proveedores deben cancelar la reclamación inicial y luego presentar una nueva reclamación corregida. Esto asegura que todos los cambios en la nueva reclamación vayan a través de la revisión de política médica adecuada otra vez. Sólo las líneas que son médicamente revisadas y denegadas son apelables.
Cancele la reclamación original, indicando el tipo de factura xx8. Una vez la cancelación haya finalizado (usualmente en dos días), vuelva a presentar la reclamación corregida. Cuando vuelva a presentar la reclamación corregida, asegúrese que está corrigiendo cualquier línea que estaba tratando de ajustar. Asegúrese de incluir observaciones en cuanto a la razón por la cual usted está cancelando la reclamación (por ejemplo, cancelación debido a un error de facturación).
Asegúrese de completar la cancelación y la nueva presentación de la reclamación dentro de un año desde la fecha de servicio en la reclamación.
Proveedores DDE: Si usted presenta reclamaciones a través de DDE, usted no puede cancelar la reclamación. Usted debe volver a someter la reclamación a través de medios electrónicos alternos o en un formulario de reclamación UB-04 en copia impresa, indicando el tipo de factura xx8.
Los proveedores no pueden presentar apelaciones para cambios adicionales en reclamaciones revisadas por un médico.
Fuente: Provider Outreach and Education
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