Last Modified: 9/16/2021
Location: FL, PR, USVI
Business: Part B
CMS ha identificado un problema de procesamiento de reclamaciones que potencialmente impacta a todos los participantes de la Cohorte 1 de Cuidado Primario Primero (PCF) que presentaron reclamaciones por servicios elegibles de tarifa fija por visita (FVF) procesadas entre el 1 de enero de 2021 y el 3 de febrero de 2021. Durante este tiempo, los servicios proporcionados de FVF elegible por las prácticas de PCF a sus beneficiarios atribuidos no se identificaron con precisión y, como resultado, se reembolsaron según las normas tradicionales de pago por servicio (FFS) de Medicare en lugar de la estructura de pago de PCF prevista.
De forma similar, ciertas reclamaciones por servicios complementarios relacionados al manejo de cuidados crónicos (CCM) y de evaluación y manejo (E/M) proporcionados por las prácticas de PCF a sus beneficiarios atribuidos procesadas entre el 1 de enero de 2021 y el 5 de abril de 2021, no fueron debidamente denegadas. de acuerdo con las normas de pago de PCF. Como resultado, estas reclamaciones se procesaron erróneamente según las normas tradicionales de pago de FFS y distribución de costos de los beneficiarios. Las prácticas de PCF ya reciben reembolsos por estos servicios a través de un pago no basado en reclamaciones a través del Pago Basado en la Población (PBP) Profesional. Por lo tanto, según la metodología de pago de PCF, CMS tiene la intención de denegar estas reclamaciones y eliminar cualquier costo compartido del beneficiario por estos servicios.
CMS está trabajando en estrecha colaboración con los MAC para reprocesar las reclamaciones afectadas para reflejar con precisión la metodología de pago de PCF. El reprocesamiento de reclamaciones comenzará en octubre de 2021 y puede continuar hasta el final del año calendario. A medida que los MAC reprocesen las reclamaciones para reflejar los ajustes financieros correctos según las normas del modelo de PCF, las prácticas recibirán cartas que detallen la cantidad de dinero que los consultorios deben a Medicare o Medicare a los consultorios. CMS se disculpa de antemano por este reprocesamiento, ya que sabemos que supone una gran carga para los departamentos de facturación de las prácticas. Si tiene más preguntas o inquietudes, comuníquese con su MAC local.
¿Qué es una tarifa fija por visita?
Un componente de la estructura de pago del PCF es la FVF, que apoya las prácticas que brindan cuidado primario en persona. La FVF es un pago fijo de Medicare actualmente establecido en $40.82 (antes del ajuste geográfico) para encuentros cara a cara con pacientes de cuidado primario entre las prácticas de PCF y sus beneficiarios atribuidos. La FVF se aplica cuando las prácticas facturan los códigos del HCPCS de cuidado primario elegibles para un beneficiario atribuido. Medicare solo paga un FVF por beneficiario, por fecha de servicio. El pago de la FVF solo se aplica a la parte de Medicare del pago de la reclamación. CMS aplica el costo compartido del beneficiario a todos los servicios presentados en la reclamación según las normas y tarifas estándar de FFS.
¿Qué servicios están incluidos en la tarifa fija por visita?
Códigos del HCPCS por servicios elegibles de la FVF:
• E/M en la oficina/ambulatorio: 99202–99205, 99211–99215
• E/M prolongado: 99354, 99355, 99415, 99416
• Servicios de manejo de cuidado de transición: 99495, 99496
• E/M de salud en el hogar/cuidado en el domicilio: 99324–99328, 99334–99337, 99341–99345, 99347–99350
• Planificación de cuidado anticipado: 99497, 99498
• “Bienvenido a Medicare” y Visitas de Bienestar Anuales: G0402, G0438, G0439
¿Qué servicios están incluidos en la lista de códigos prohibidos del HCPCS?
Los proveedores de PCF tienen prohibido facturar servicios relacionados con CCM (99339, 99340, 99439, 99487, 99489, 99490, 99491), así como el código complementario de E/M (G2212) para cualquier beneficiario de PCF, ya que ya se reembolsan a través del PBP profesional.
¿Cómo sé si mi práctica fue afectada?
Si su práctica presentó reclamaciones por servicios elegibles de FVF o servicios prohibidos relacionados con CCM y códigos complementarios de E/M para sus beneficiarios atribuidos a PCF entre el 1 de enero de 2021 y el 3 de febrero de 2021, es posible que se haya visto afectado. Además, si presentó una reclamación para los códigos del HCPCS G2212 o 99439 el 5 de abril de 2021 o antes, es posible que se haya visto afectado. Las reclamaciones que se procesaron durante este período de tiempo no se marcaron con precisión como reclamaciones de PCF y, por lo tanto, no se procesaron con precisión de acuerdo con la metodología de pago de PCF. Si se brindó un servicio durante este período de tiempo, pero su MAC presentó y procesó la reclamación después de este período de tiempo, entonces el pago debe reflejar con precisión el monto correcto del pago de PCF.
¿Cuántas reclamaciones fueron afectadas?
El número de reclamaciones afectadas depende de la cantidad de 1) elegibles para FVF y 2) servicios relacionados con CCM prohibidos y códigos complementarios de E/M que su práctica proporcionó a sus beneficiarios atribuidos durante el período afectado. Para obtener un recuento completo de las reclamaciones afectadas, puede comunicarse con la Servicio de Ayuda de PCF al
PCF@Telligen.com 
o al 888-517-7753, y ellos le podrán proveer un número.
¿Qué está haciendo CMS para arreglar esto?
CMS y los MAC están trabajando en estrecha colaboración para reprocesar estas reclamaciones a fin de reflejar con precisión la metodología de pago PCF. El reprocesamiento de reclamaciones comenzará en octubre de 2021 y puede continuar hasta el final del año calendario. A medida que los MAC vuelven a procesar las reclamaciones, las prácticas de PCF pueden recibir varias cartas solicitando la diferencia en los pagos de Medicare entre la cantidad de FFS pagada erróneamente y la cantidad de PCF corregida. Para algunos servicios de FVF, las prácticas pueden recibir pagos adicionales de Medicare si la cantidad pagada por FFS es inferior a la tasa de FVF.
¿Es este un problema continuo?
No, este no es un problema continuo. Después del 3 de febrero de 2021, las reclamaciones por servicios elegibles de FVF y servicios prohibidos (excepto para el HCPCS G2212 y 99439) se procesaron correctamente. Después del 5 de abril de 2021, las reclamaciones del HCPCS G2212 y 99439 se procesaron correctamente.
¿Por qué está ajustando CMS mis pagos de FFS?
Entre el 1 de enero de 2021 y el 3 de febrero de 2021, las reclamaciones de servicios elegibles para FVF no se identificaron ni procesaron con precisión utilizando la metodología FVF por PCF. Estas reclamaciones se procesaron incorrectamente y se reembolsaron a la tasa de FFS de Medicare, lo que resultó en pagos incorrectos a las prácticas de PCF. Además, entre el 1 de enero de 2021 y el 5 de abril de 2021, ciertas reclamaciones de servicios relacionados con CCM prohibidos de PCF y códigos complementarios de E/M se reembolsaron por error cuando deberían haber sido denegadas.
Una práctica participante de PCF acepta unirse al modelo y recibir el pago de acuerdo con la estructura de pago de PCF. Por lo tanto, de acuerdo con el acuerdo de prácticas de participación firmado al ingresar al modelo, todos los pagos a las prácticas deben realizarse utilizando la metodología de PCF. CMS está corrigiendo un error de principios de este año en el que las reclamaciones se pagaron incorrectamente a las prácticas de PCF. Por lo tanto, CMS necesita hacer las conciliaciones financieras necesarias para mantenerse de acuerdo con las pautas de participación de PCF.
¿Cómo afecta esto el costo compartido para mis beneficiarios?
Para las reclamaciones de FVF reprocesadas, el costo compartido del beneficiario no se ve afectado. CMS calcula el deducible y el coaseguro del paciente según la cantidad permitida del Manual de Tarifas Fijas de Medicare para Profesionales de la Salud (MPFS) para la reclamación presentada según la FFS tradicional, en lugar de la cantidad ajustada de FVF. Por lo tanto, el deducible y el coaseguro son equivalentes a lo que pagaría un beneficiario según la FFS tradicional por el mismo servicio de cuidado primario. En otras palabras, el beneficiario no se ve afectado por su atribución al componente de PCF en términos de su deducible y coaseguro.
Las reclamaciones por servicios prohibidos relacionados con CCM y códigos complementarios de E/M que se pagaron por error entre el 1 de enero de 2021 y el 5 de abril de 2021 serán reprocesadas y denegadas sin responsabilidad del beneficiario. Por lo tanto, su MAC solicitará que su práctica acredite al pagador de costos compartidos. Dado que las prácticas ya se reembolsan a través del PBP profesional por estos servicios, según las normas de pago de PCF, CMS denegará las reclamaciones por estos servicios cuando se brinden a sus beneficiarios atribuidos.
¿Cómo afecta esto el costo compartido por una aseguradora secundaria?
En el caso de reclamaciones de FVF reprocesadas, la cobertura del seguro secundario no se ve afectada. Las aseguradoras secundarias pagan costos compartidos por los servicios de FVF según la cantidad permitida por el MPFS para la reclamación presentada bajo la FFS tradicional en lugar de la cantidad ajustada de FVF.
Las reclamaciones reprocesadas por servicios prohibidos relacionados con CCM y códigos complementarios de E/M pagados erróneamente entre el 1 de enero de 2021 y el 5 de abril de 2021 pueden involucrar a aseguradoras secundarias. Cuando estas reclamaciones se vuelven a procesar, se denegarán sin responsabilidad del beneficiario y las prácticas deben acreditar al pagador de costos compartidos. En los casos en que el asegurador secundario de un beneficiario fuera el pagador de costos compartidos, el pagador secundario puede decidir reprocesar las reclamaciones afectadas para recuperar los pagos de costos compartidos realizados por estos servicios prohibidos de PCF. Tenga en cuenta que las aseguradoras secundarias no están obligadas a reprocesar reclamaciones y pueden hacerlo de forma voluntaria.
Los socios comerciales del Acuerdo de Coordinación de Beneficios (COBA) que excluyen las reclamaciones de ajuste (incluidas las reclamaciones de ajuste/reclamaciones de ajuste monetario y masivo/otros), así como las reclamaciones de ajuste denegadas al 100%, sin responsabilidad del beneficiario, no recibirán las reclamaciones "corregidas" a través del proceso de referencia cruzada de COBA de Medicare.
First Coast Service Options (First Coast) se esfuerza por garantizar que la información disponible en nuestro sitio Web del proveedor sea precisa, detallada y actualizada. Sin embargo, este sitio es dinámico y su contenido cambia diariamente. Lo mejor es acceder al sitio Web para asegurarse de contar con la información más actualizada, en lugar de imprimir artículos o formularios que pueden quedar obsoletos sin previo aviso.
