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Last Modified: 10/24/2020 Location: FL, PR, USVI Business: Part A

Cómo facturar medicamentos autoadministrados no cubiertos

Los Centros de Servicio de Medicare y Medicaid (CMS) proveen instrucciones a los contratistas acerca del pago de Medicare para los medicamentos y productos biológicos subordinados a los servicios de un médico. Las instrucciones también provee al contratista con un proceso para entender si un medicamento inyectable es “usualmente” autoadministrado (para significar que un medicamente que usted normalmente tomaría por su propia cuenta) y por lo tanto no está cubierto por Medicare.
El término “usualmente” significa que el medicamento es autoadministrado más de 50 por ciento del tiempo para todos los beneficiarios de Medicare que utilizan el medicamento, y son considerados excluidos de cobertura.
Refiérase a la lista de Medicamentos autoadministrados (self-administered drugs - SAD) PDF externo (en inglés) excluidos subordinados a los servicios de un médico
Las directrices para revisión de medicamentos inyectables subordinados a los servicios de un médico están en el Medicare Benefit Policy Manual, 100-02, Capítulo 15 PDF externo, Sección 50.2 (en inglés)
Información adicional acerca de los servicios excluidos de cobertura son descritos en el Medicare Benefit Policy Manual, 100-02, Capítulo 16 PDF externo (en inglés)
Facturando sistema de pagos prospectivos del paciente ambulatorio (OPPS) y no OPPS
Los proveedores no son requeridos que facturen medicamentos autoadministrados no cubiertos, a menos que sea solicitado por el beneficiario o aseguradora secundaria. Si una denegación de elemento de línea es requerido que tiene al beneficiario como responsable los servicios de farmacia autoadministrados no cubiertos, la reclamación ambulatoria debe ser enviada como sigue:
Código de ingreso 0637
Código HCPCS que describe los servicios prestados; o,
Use A9270 ( elemento o servicio no cubierto) cuando no existe otro código apropiado
Modificador GY (elemento o servicio estatutariamente excluido o no cumple la definición de cualquier beneficio de Medicare)
Código de denegación 31324 anexará al elemento de línea cuando el modificador GY esté presente, y mantiene al beneficiario como responsable
Código de denegación 31947 aplicará al elemento de línea cuando el modificador GY no esté presente, y mantiene al proveedor como responsable
Notificación avanzada al beneficiario (Advanced beneficiary notice, ABN) no es requerida
Cargos no cubiertos
No envíe los cargos como cubiertos
Directrices adicionales acerca de reportar cargos cubiertos y no cubiertos en la misma reclamación son descritos en el Medicare Claims Processing Manual, 100-04, Capítulo 1 PDF externo (en inglés), Sección 60
El indicador de estado del editor de códigos ambulatorio (outpatient code editor, OCE) es ‘E’ (no cubierto) cuando el código de ingreso 0637 es enviado sin un HCPCS. Para pasar el código de denegación W7050 de regreso al proveedor (return to Provider, RTP) (no cubierto basado en exclusión estatutaria), los cargos deben ser enviados como no cubiertos o como se describe arriba.
Código de denegación 31947 aplicará al elemento de línea cuando los cargos son enviados como no cubiertos sin un HCPCS, y mantiene al proveedor como responsable
Refiérase al más reciente Archivos de Publicación Trimestral de OCE Sitio Web externo (en inglés), Anexo A – Especificaciones de OCE Integradas, Tabla 3: Edición de Buffers de Retorno
Fuente: Education Action Team
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