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Last Modified: 6/22/2017 Location: FL, PR, USVI Business: Part A, Part B

Elimine las conjeturas

La herramienta de ayuda para las solicitudes de aplicación elimina las conjeturas para los proveedores que tratan de averiguar qué formulario de inscripción a utilizar, ya sea que están presentando una inscripción inicial, un cambio de la información, revalidación o incluso si desean terminar su inscripción en Medicare.
Esta herramienta ofrece consejos para clarificar lo que debe incluirse en cada sección correspondiente del formulario de inscripción apropiado, así como la información adicional que se necesita para completar el proceso.

Solicitudes de inscripción de proveedores/suplidores

Nueva inscripción, cambio de domicilio, o actualización de otra información de inscripción

Las actualizaciones de la nueva inscripción de proveedores, cambios de dirección y los archivos (por ejemplo, el nombre de la práctica o el cambio de titularidad) deben presentarse de forma adecuada en el formularios 855 en los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), dependiendo del tipo de proveedor/abastecedor, o por medio del sistema de inscripción del proveedor en línea (PECOS). Si usted está presentando su información en papel, seleccione el formulario apropiado a continuación, basado en el tipo de proveedor/abastecedor. Si va a cambiar, agregar o eliminar información, marque la casilla aplicable en cada sección, proporcione la fecha efectiva y complete los campos correspondientes en cada sección.

PECOS basado en internet

Encuentre información acerca del proceso de inscripción en línea de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, el sistema de inscripción del proveedor en línea Sitio Web externo (en inglés) (PECOS). Si usted está familiarizado con PECOS basado en internet, haga clic aquí Sitio Web externo (en inglés) para conectarse. El sistema PECOS basado en internet es el método preferido para presentar las solicitudes iniciales o hacer cambios a su información de inscripción.

Solicitudes de inscripción impresas

Las solicitudes de inscripción del proveedor/suplidor de Medicare (por ejemplo, CMS-855) pueden ser encontradas en https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/index.html Sitio Web externo (en inglés) (Nota: la página web de inscripción del proveedor contiene un enlace "CMS Forms List" ["lista de formularios de CMS"], pero no conecta directamente a cada formulario individual).
Abajo se muestra el enlace directo para cada aplicación de inscripción del proveedor/suplidor de Medicare (en inglés):
CMS 855A para proveedores institucionales: https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/Downloads/cms855a.pdf PDF externo
CMS 855B para clínicas/prácticas de grupo y algunos otros suplidores: https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/Downloads/cms855b.pdf PDF externo
CMS 855I para médicos y practicantes que no son médicos: https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/Downloads/cms855i.pdf PDF externo
CMS 855R para reasignación de beneficios de Medicare: https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/Downloads/cms855r.pdf PDF externo
CMS 855O para médicos elegibles que ordenan y refieren y profesionales de la salud https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/Downloads/cms855o.pdf PDF externo
CMS 855S para suplidores de equipo médico duradero, protésicos, ortóticos, y suministros (DMEPOS): https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/Downloads/cms855s.pdf PDF externo Nota: CGS Medicare Sitio Web externo es el DMEPOS del contratista administrativo de Medicare para Florida, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos.
¿No está seguro qué formulario CMS-855 debe completar? Determine su tipo de aplicación.
Envíe las solicitudes de inscripción del proveedor/suplidor impresas completadas a:
Provider Enrollment
P.O. Box 44021
Jacksonville, FL 32231-4021

Información adicional

Información adicional concerniente a las solicitudes de inscripción pueden ser encontradas en la Parte A o Parte B de las preguntas frecuentes de inscripción del proveedor.
First Coast Service Options (First Coast) se esfuerza por garantizar que la información disponible en nuestro sitio Web del proveedor sea precisa, detallada y actualizada. Sin embargo, este sitio es dinámico y su contenido cambia diariamente. Lo mejor es acceder al sitio Web para asegurarse de contar con la información más actualizada, en lugar de imprimir artículos o formularios que pueden quedar obsoletos sin previo aviso.