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Last Modified: 1/16/2020 Location: FL, PR, USVI Business: Part A, Part B

Direcciones paso a paso para completar la aplicación CMS-855R

Sección 1

¿Seleccionó usted solamente un recuadro en la página 4 (información básica)?
¿Llenó usted la “sección requerida” denotada al lado derecho del recuadro que usted seleccionó?

Sección 2

¿Proveyó la información solicitada al suplidor a quién le están siendo reasignados los beneficios o la reasignación está siendo terminada?
¿Denotó usted como “pendiente” en el número de bloque de identificación de Medicare en su aplicación si la aplicación inicial de inscripción del suplidor fue enviada correctamente con esta aplicación?
Nota: El nombre del suplidor como está reportado en el IRS debe concordar con el que fue reportado en el CMS-855B del suplidor cuando éste se inscribió. El identificador nacional del proveedor (NPI) en esta sección es el NPI asociado con el grupo.

Sección 3

¿Completó usted todas las porciones de esta sección?
¿Denotó usted como “pendiente” en el número de bloque de identificación de Medicare en su aplicación si la aplicación inicial de inscripción está siendo enviada actualmente con esta aplicación de reasignación?
Nota: El NPI en esta sección es el NPI asociado con el individuo que está reasignando beneficios.

Sección 4

Usted indicó la ubicación principal de la práctica en la que el profesional de la salud individual prestará servicios la mayoría de las veces.
Nota: El nombre del proveedor como se informa al IRS debe coincidir con lo que se informó en el CMS-855B del proveedor cuando se inscribió. El identificador nacional del proveedor (NPI) en esta sección es el NPI asociado con el grupo.

Sección 5

¿Completó la sección 5 (en la página 3), con la información de la persona de contacto?
Sección 6
¿El profesional de la salud individual completó y firmó (en tinta) la sección 6A en la página 3?
Nota: Todas las firmas deben ser originales.
¿Completo y firmó (en tinta) el delegado oficial o autorizado la sección 6B en la página 3?
Nota: Todos los individuos que permiten a otro proveedor recibir un pago por sus servicios deben enviar una aplicación de reasignación de beneficios. Todas las firmas deben ser originales.

La información de contacto de su aplicación

La siguiente tabla describe cuándo y cómo First Coast Service Options contactará a los proveedores basado en la información de contacto provista en la aplicación de inscripción.

Tipo de contacto
Durante el proceso de inscripción
Fax de Contacto
Utilizado como primer contacto para todos los requerimientos de información adicional y notificación al aplicante del estado final de la aplicación cuando no se ha presentado simultáneamente un CMS-855B.
Dirección de Contacto
Utilizada como contacto para todos los requerimientos de información adicional cuando no se provee un número de fax o el número de fax no es válido y no se ha presentado simultáneamente un CMS-855B.
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