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Last Modified: 1/1/2020 Location: FL, PR, USVI Business: Part B

Indicaciones paso a paso para completar la solicitud CMS-855I

Sección 1

Motivo por el cuál presentó esta solicitud.
Selecciones uno de los motivos
¿Marcó sólo una casilla en la página 4, Sección 1A (Información Básica)?
¿Completó las “secciones requeridas” indicadas al lado derecho de la casilla que marcó?
¿Marcó una o más casillas de la página 4, Sección 1B (Información Básica)?
¿Completó las “secciones requeridas” indicadas al lado derecho de cada casilla que marcó?

Sección 2

¿Completó la información personal de la página 5, Sección 2A (Información de identificación) relativa a usted así como su información acerca de licencias y certificaciones?
Los tipos de licencias requeridas son:
CRNA (https://www.aana.com Sitio Web externo) (en inglés)
Licencia profesional
¿Proporcionó su dirección de correspondencia (no la dirección de una agencia de facturación) para la Sección 2B, en la página 6?
Proporcionó su dirección de correspondencia de Registro Médico (no la dirección de una agencia de facturación) para la Sección 2E, en la página 6?
Nota: Esta dirección no puede ser la dirección de la agencia de facturación.
¿Completó las preguntas 1-4 en la Sección 2F (Estado de Residente/Fellow) en la página 6, si se encuentra actualmente en un programa de capacitación aprobado como un residente o está en un programa de becas?
Si no se encuentra en un programa de capacitación aprobado, ¿respondió “no” a las preguntas 3f y 4e?
¿Designó su especialidad principal (sólo una) y sus especialidades secundarias (una o más) en la página 7, Sección 2D (Especialidades Médicas), pregunta 1?
Si marcó Radiología de Diagnóstico como su especialidad y facturará a Medicare el componente técnico de las pruebas de diagnóstico, ¿completó también un formulario de inscripción CMS-855B como un Centro de Pruebas de Diagnóstico Independiente (IDTF)?
Si corresponde, ¿designó su especialidad no médica en la página 8, sección 2H?
Nota: Los profesionales de la salud no necesitan completar esta sección. Un CMS-855I adicional debe completarse para cada tipo de especialidad no médica.
Si usted es o fue asistente de un médico, ¿completó la información requerida en la página 8, Sección I secciones 1, 2 o 3?
Nota: En la sección 2I, debe indicar el NPI del empleador y del médico. Además, debe asegurarse que el nombre que se corresponde con su NPI sea su nombre comercial legal según se reporta al IRS y coincida con él en forma exacta. Esto incluye espacios o puntuación. De no ser así, comuníquese con el NPPES (https://nppes.cms.hhs.gov/NPPES/Welcome.do Sitio Web externo) (en inglés) y solicite la actualización.
¿Respondió “sí” o “no”, respecto de si tiene o no un doctorado en Psicología, en la sección 2J de la página 9?
Si marcó “sí”, ¿proporcionó una copia de su título con esta solicitud?
Si es un psicólogo que factura en forma independiente, ¿completó la sección 2J (preguntas A-D1-4) de la página 9?
Si es un terapeuta físico u ocupacional en consultorio privado, ¿completó la sección 2K (preguntas 1-5) en la página 10?
Si respondió “sí” a cualquiera de las preguntas 1-5, ¿adjuntó una copia del contrato de arrendamiento para el uso de su instalación?
¿Respondió “sí” o “no” respecto de si es o no un empleado de una centro de enfermería especializada (SNF) de Medicare o un empleado de otra entidad que tenga un contrato para prestar servicios de enfermería a un SNF en la sección 2K de la página 10?
Si respondió “sí”, ¿proporcionó el nombre y la dirección de la SNF aplicable?

Sección 3

¿Reportó usted cualquier acción adversa final/convicciones que ha sido impuesta contra usted en la sección 3 (acciones adversas finales/convicciones) página 13?
Si la respuesta es sí, ¿adjuntó una copia de la documentación legal adversa y su resolución?
Nota: Su solicitud se considerará incompleta si falta información o si ingresa “no aplicable”.

Sección 4

Si es el Único Propietario de una Sociedad Profesional, una Asociación Profesional, o una Compañía de Responsabilidad Limitada que tiene por objeto facturar a Medicare a través de esta entidad comercial, ¿completó la sección 4 en la página 12?
Nota: Sección 4A1 - Asegúrese que el nombre que se corresponde con su NPI sea su nombre comercial legal según se reporta al IRS y coincida con él en forma exacta. De no ser así, comuníquese con el NPPES (https://nppes.cms.hhs.gov/NPPES/Welcome.do Sitio Web externo) (en inglés) y solicite la actualización.
¿Se le ha impuesto alguna vez a su organización, bajo cualquier nombre o identidad comercial actual o anterior, alguna acción legal adversa (página 13, sección 4, en “Final Adverse History” [Historial de Medidas Legales Adversas], preguntas a y b)?
Si la respuesta es sí, ¿adjuntó una copia de la documentación legal adversa y su resolución?
¿Proporcionó su número de identificación de empleador (employer identification number, EIN) en la sección 4F (Información del Número de ID del Empleador), página 18, para que sus pagos de Medicare se reporten bajo su EIN?
¿Completó los espacios correspondientes de la sección 4B (cambios/adiciones/eliminaciones) en la página 14 respecto a la ubicación de su consultorio independiente o el (los) consultorio(s) de su organización?
Nota: Si usted como profesional de la medicina independiente o su organización atiende pacientes en más de un lugar, complete esta sección para cada lugar. El NPI de esta sección será el NPI relacionado con su nombre individual y número del seguro social.
¿Completó la sección 4C de la página 15 respecto de su opción que su dirección de pago especial refleje la dirección de su consultorio o sea diferente de ella?
¿Completó la sección 4D de la página 15 respecto a la dirección de almacenamiento donde mantiene sus expedientes médicos para que refleje la dirección de su consultorio o sea diferente de ella?
¿Completó la información solicitada de la página 16, sección 4E, para todos los lugares donde se prestan servicios de atención de salud en los hogares de los pacientes?
Nota: Para la transferencia electrónica de fondos (electronic fund transfer, EFT), debe incluir el CMS-588 en los casos de inscripciones iniciales y/o si está haciendo cambios a un número de proveedor de Medicare existente que aún no se ha configurado para la EFT. Recuerde incluir un cheque anulado y/o confirmación de la información de la cuenta en papel con membrete del banco.
¿Completó la sección 4F respecto a información de reasignación/afiliación individual?

Sección 6

¿Incluyó el (los) nombre(s) de todos los empleados gerenciales? Un empleado gerencial significa un gerente general, gerente de negocio, administrador, u otra persona que ejerce control operacional o gerencial, o que directamente o indirectamente conduce, las operaciones día a día de los suministros, ya sea bajo contrato o a través de algún arreglo, independientemente si la persona es un empleado W-2 o el suplidor.
Nota: Si tiene más de un empleado gerencial, copie y complete esta sección como sea necesario.
¿Identificó alguna acción legal adversa que haya sido impuesta contra esas personas en 6A, adjunte una copia de la documentación y resolución de la acción legal adversa?
Si la respuesta es sí, ¿adjuntó una copia de la documentación y resolución de la acción legal adversa?

Sección 8

¿Completó la sección 8 de la página 19 con información específica de la agencia de facturación que usted utiliza?
Nota: Si usted no utiliza una agencia de facturación, puede continuar con la sección 13 de la página 21. Asegúrese de haber marcado primero la casilla que dice “check here if this section does not apply” (marcar aquí si esta sección no aplica).

Sección 12

¿Completó la sección 12 de la página 20 para asegurarse que haya presentado la documentación de respaldo correcta y completa?

Sección 13

¿Completó la sección 13 de la página 21, con la información de persona de contacto?

Sección 14

¿Leyó la sección 14 de las páginas 22 y 23 para asegurarse que comprendió las penalizaciones por falsificar información de Medicare?

Sección 15

¿Completó la Declaración de Certificación en la sección 15 (página 23)?
Nota: Todas las firmas deben ser originales. Se prefiere el uso de tinta azul.

Información de contacto de su solicitud

El siguiente cuadro describe cuándo y cómo First Coast se comunicará con los proveedores en función de la información de contacto proporcionada en su solicitud de inscripción.

Tipo de contacto
Durante el proceso de inscripción
Una vez que se inscribe el proveedor/suministrador
Dirección de contacto
Se utiliza como primer contacto para todos para pedidos de información adicional.
N/A
Dirección de correspondencia
Se utiliza para pedidos de información adicional si la información de contacto de la solicitud está incompleta.
N/A
Dirección de pago
Se utiliza para enviar remesa a los proveedores y/o para notificar a grupos y profesionales de la medicina individuales acerca de la aprobación/denegación dentro del programa de Medicare.
Se utiliza para solicitar información adicional de reclamaciones y/o enviar notificaciones de remesa y cheques a proveedores.
Nota: Bajo solicitud del proveedor/suministrador, las solicitudes de información adicional de reclamaciones pueden enviarse a la dirección del consultorio.
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