Ir al contenido
Gracias por visitar el sitio Web de First Coast Service Options. Este sitio Web es exclusivamente para que los proveedores de Medicare y profesionales del cuidado de la salud encuentren noticias recientes de Medicare y la información que afecta a la comunidad del proveedor.
Para poder presentarle un contenido personalizado enfocado en su área de interés, por favor seleccione sus preferencias a continuación:
Seleccione lo que mejor lo describe:
Seleccione su localización:
Seleccione su línea de negocio:
El propósito de este sitio Web es proporcionar información y noticias sobre el programa de Medicare solamente para los profesionales de la salud. Todas las comunicaciones y los temas relacionados con sus beneficios de Medicare son manejados directamente por Medicare y no a través de este sitio Web. Para una experiencia más completa, le recomendamos que visite Medicare.gov o llame al 1-800-MEDICARE. En caso que su proveedor no presente su reclamación de Medicare consulte estos recursos para recibir asistencia con la misma.
Únase eNews       In English
Tamaño de texto:
YouTube LinkedIn Email Imprima
Enviar un enlace a esta página
[Múltiples direcciones de email deben estar separadas por punto y coma.]
Last Modified: 4/21/2021 Location: FL, PR, USVI Business: Part A, Part B

Preguntas y respuestas de seguimiento de la conferencia virtual Medicare Speaks 2020

2-3 de diciembre de 2020

Las siguientes preguntas se originaron en las sesiones que se enumeran a continuación durante la Conferencia virtual Medicare Speaks 2020 de First Coast. A cada pregunta le sigue la respuesta adecuada y la fuente de la información provista. Para obtener información adicional acerca de estos y otros temas, consulte la página de preguntas frecuentes (FAQs) en nuestra página web del proveedor de Medicare.

2 de diciembre de 2020

Título del curso: Prepárese para los cambios de E/M en el 2021 (B)
P1. Según la oficina de evaluación y manejo (E/M) del CPT del 2021 de la Asociación Médica Americana u otros cambios en el código y las directrices de servicios prolongados y para pacientes ambulatorios, ¿se otorga crédito en relación con la solicitud y revisión de pruebas y resultados de laboratorio?
R1. Para la cantidad y/o complejidad de los datos que se revisarán y analizarán, los datos incluyen registros médicos, pruebas y/u otra información que se obtiene, ordena, revisa y analiza para el encuentro. Esto incluye información obtenida de múltiples fuentes o comunicaciones interprofesionales que no se informan por separado. Esto también incluye la interpretación de pruebas que no se informan por separado. El ordenar una prueba se incluye en la categoría de resultado(s) de la prueba y la revisión del resultado de la prueba es parte del encuentro y no un encuentro posterior.
Título del curso: Prevenga RUCs y denegaciones (B)
P1. ¿Debería un centro de pruebas de diagnóstico independiente (IDTF) indicar información de IDTF específica o información del proveedor de procesamiento individual en el campo del proveedor de procesamiento (24J) en el formulario de reclamación en papel CMS-1500 (02/12)? ¿Dónde se indica la información IDTF específica en la reclamación, o debería documentarse en el historial clínico del paciente?
R1. Si el proveedor que presta el servicio es un laboratorio independiente, centro quirúrgico ambulatorio (ASC), IDTF, proveedor de ambulancias o un médico practicante en solitario no asociado con un grupo de facturación, no se requiere un identificador de proveedor que presta el servicio en el área del proveedor que presta el servicio de la reclamación.
Informe el NPI para este tipo de proveedores en el artículo 33A del formulario de reclamación en papel o en el equivalente electrónico.
Para información adicional, favor de revisar la pregunta frecuente de la indicación del número de facturación del médico que presta los servicios. Usted también puede referirse a la página de especialidad de IDTF de First Coast y al IOM de CMS Pub. 100-04 Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare Capítulo 1 PDF externo, Capítulo 26, sección 10, y Capítulo 35 – IDTF PDF externo (en inglés).
P2. ¿Puede un proveedor que ordena o refiere ser de otro estado?
R2. Sí, un proveedor que ordena o certifica/refiere puede estar en un estado fuera de Florida. Para cualificar como un proveedor que solicita y certifica/refiere, el proveedor debe tener un NPI individual, estar inscrito en Medicare en un estado "aprobado" o "optar por no participar" y ser de un tipo de especialidad elegible.
Por favor verifique la elegibilidad a través del informe de CMS de Ordenar y Referir Sitio Web externo (en inglés).
Para más información, favor de referirse a nuestras preguntas frecuentes de inscripción del proveedor de la Parte A y B y la página de CMS de Ordenar y Certificar Sitio Web externo (en inglés).
Fuente (en inglés): Ordenar y Certificar de CMS Sitio Web externo
P3. ¿Cuáles son las opciones del proveedor si el pagador principal recupera su pago un año después de la fecha de servicio (DOS) porque la información de coordinación de beneficios (COB) no se actualizó a tiempo?
R3. Las reclamaciones de Medicare deben presentarse ante el contratista de procesamiento de reclamaciones de Medicare correspondiente a más tardar 12 meses (un año calendario) desde el DOS de reclamaciones. Una reclamación que se niega por presentar fuera de plazo no constituye una "determinación inicial" y, por lo tanto, no está sujeta a apelación. Sin embargo, las directrices de Medicare incluyen excepciones específicas en las que se puede apelar una denegación de presentación oportuna con documentación. El contratista de Medicare tiene la responsabilidad de determinar si una reclamación tardía puede ser aceptada en base a las excepciones y después de revisar toda la documentación pertinente presentada por el proveedor o el suplidor y la información en el Archivo de trabajo común (CWF). Para obtener una descripción completa de las excepciones y detalles adicionales, consulte (en inglés) el IOM de CMS Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 1, Sección 70 PDF externo.
Título del curso: Servicios preventivos de telesalud (B)
P1. Al documentar los servicios de telesalud, ¿debe capturar la hora, la ubicación del proveedor y la ubicación del paciente en el expediente?
R1. La documentación de los servicios de telesalud debe incluir los mismos elementos que en un encuentro personal con el paciente, incluida una declaración que indique que el servicio se proporcionó a través de telemedicina. También se deben capturar la ubicación del paciente, la ubicación del proveedor y los nombres de todas las personas que participan en el servicio de telemedicina y su rol en el encuentro, así como cualquier cantidad límite de tiempo del personal clínico o médico para el encuentro cara a cara con el paciente.
P2. Si se prestan los servicios a través de telesalud, ¿sería apropiado añadir el modificador -95 a los códigos G0438 y G0439?
R2. Sí. El Modificador -95 debe aplicarse a todas las líneas de reclamación por servicios prestados a través de telesalud. Durante la emergencia de salud pública, usted facturará los servicios de telesalud a Medicare con el lugar de servicio (POS) igual al que hubiese sido si el servicio se hubiese brindado en persona (ejemplo: POS 11 para oficina) y el modificador 95 para indicar el servicio como telesalud.
P3. ¿Por qué el examen físico preventivo inicial (IPPE) no es un servicio permitido de telesalud?
R3. El IPPE contiene elementos integrales que deben realizarse cara a cara (por ejemplo, el examen físico) y, por lo tanto, no es un servicio de telesalud permitido en este momento.

3 de diciembre de 2020

Título del curso: Servicios de terapia física (B)
P1. El umbral de revisión médica (MR) es vigente hasta el año calendario (CY) 2028. ¿Significa eso que los umbrales del modificador KX cambiarán en 2021 o también serán vigentes hasta el 2028?
R1. Para el CY 2021, las cantidades de umbral del modificador KX son:
$2,110 por servicios combinados de terapia física (PT) y patología del habla y el lenguaje (SLP), y
$2,110 por servicios de terapia ocupacional (OT)
Estas cantidades por beneficiario bajo la Ley del Seguro Social, Sección 1833 (g), son actualizadas cada año por el Índice Económico de Medicare (MEI).
La Sección 50202 de la Ley de Presupuesto Bipartidista (BBA) de 2018 también añade la Sección 1833 (g) (7) (B) de la Ley para mantener el proceso de revisión médica dirigida (primero establecida a través de la Sección 202 de la Ley de Reautorización de CHIP y Acceso a Medicare de 2015) pero a una cantidad mínima de $3,000. Medicare se refiere a esta cantidad de umbral como la cantidad de umbral de MR: una cantidad de umbral de MR para los servicios de PT y SLP combinados y otra para los servicios de OT. Esta cantidad permanece en $3,000 hasta el CY 2028, momento en el que Medicare lo actualizará según el MEI.
P2. Aparte del modificador de disciplina para los servicios de fisioterapia, ¿se necesita el modificador 95/GT para visitas telefónicas?
R2. Con vigencia del 1 de enero de 2018, se ha eliminado el uso del modificador GT en reclamaciones profesionales.
Al facturar reclamaciones de fisioterapia por servicios de telesalud prestados en o después del 1 de marzo de 2020, y durante la duración de la emergencia de salud pública, facture con:
Código de lugar de servicio que utilizaría si hubiera proporcionado los servicios en persona
Modificador 95, que indica que realizó el servicio a través de telesalud
Modificador GP
P3. ¿Se provee la tasa de error de la prueba de la tasa de error integral (CERT) en las reclamaciones en una determinación de prepago o en una determinación de pospago?
R3. CERT selecciona una muestra aleatoria estratificada de aproximadamente 50,000 reclamaciones pagadas (pospago), enviadas a los MAC de la Parte A/B y a los MAC de equipos médicos duraderos (DME) durante cada período de informe. Este tamaño de muestra permite a CMS calcular una tasa de pago indebida nacional y tasas de pago incorrectas específicas del contratista y del servicio.
Fuente (en inglés): Programa de CERT de CMS Sitio Web externo
P4. ¿Dónde puedo encontrar directrices de facturación con respecto a la terapia para pacientes hospitalizados proporcionada en un hospital y no en un centro de rehabilitación para pacientes hospitalizados (IRF) durante la PHE?
R4. Durante la PHE de COVID-19, los servicios de terapia para pacientes ambulatorios provistos a través de telesalud, y que se pagan por separado, pero no se incluyen como parte de un pago institucional combinado, se pueden reportar sobre reclamaciones institucionales con el modificador -95 aplicado a la línea de servicio. Esto incluye:
Hospital – 12X o 13X (por servicios de terapia ambulatoria de hospital);
Centro de Enfermería Especializada (SNF) – 22X o 23X (Los SNFs pueden, bajo algunas circunstancias, prestar servicios de la Parte B PT/OT/SLP a sus propios residentes de largo plazo);
Hospital de acceso crítico (CAH) – 85X (Los CAHs puede proveer y facturar separadamente por servicios de PT, OT, y SLP en un tipo de factura 85X);
Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) – 75X (Los CORFs provee servicios ambulatorios de PT, OT, SLP);
Centro de rehabilitación para pacientes ambulatorios (ORF) – 74X (Los ORFs, también conocidos como agencias de rehabilitación, proveen servicios ambulatorios de PT y SLP, así como servicios de OT); y
Agencia de Salud en el Hogar (HHA) – 34X (las agencias pueden proveer y facturar separadamente por servicios ambulatorios de PT/OT/SLP a personas en sus hogares solo si dichos pacientes no están bajo un plan de cuidado de salud en el hogar).
Fuente (en inglés): Preguntas frecuentes (FAQs) de CMS de COVID-19 PDF externo, Sección MM, páginas 147-151
P5. ¿Cuánto tiempo es vigente una orden si no tiene una fecha de finalización por parte del médico que la solicitó?
R5. Medicare no requiere una orden para los servicios de fisioterapia. Sin embargo, la certificación del plan por parte del médico/profesional de la salud (NPP) (con o sin orden) satisface todos los requisitos de certificación durante la duración del episodio de cuidado, o 90 días calendario a partir de la fecha del tratamiento inicial, lo que sea menor. El tratamiento inicial incluye la evaluación que resultó en el plan. Específicamente, un médico/NPP puede certificar o recertificar un plan por la duración del episodio de tratamiento que considere apropiado, hasta un máximo de 90 días calendario. Un intervalo de certificación tendrá la misma duración que un episodio, si el episodio dura menos de 90 días calendario. Si se prevé que el episodio de cuidado se extenderá más allá del límite de 90 días calendario para la certificación, es apropiado (aunque no obligatorio) que el médico que desarrolla el plan calcule la duración del episodio completo para ese entorno.
Título del curso: Modifique su facturación para pago adecuado (B)
P1. Cuando se realizan varios procedimientos con el mismo diagnóstico (es decir, 17262 - destrucción, lesión maligna [p. ej., Cirugía con láser, electrocirugía, criocirugía, quimiocirugía, curetaje quirúrgico], cuero cabelludo, cuello, manos, pies, genitales; diámetro de la lesión de 1.1 a 2.0 cm), ¿deberíamos usar el modificador 76 o el 59?
R1. Esto depende del escenario, pero tenga en cuenta que el modificador -76 no se aplica a los códigos realizados en dos ubicaciones/sitios diferentes, sino que es para un procedimiento repetido el mismo día, como un EKG que se realiza dos veces. El modificador -59 se utiliza para identificar un "servicio de procedimiento distinto" el mismo día y se relaciona con instancias como una sesión diferente, un procedimiento diferente, un sitio diferente, una incisión separada, una lesión o lesión separada.
Fuente (en inglés): Artículo del Modificador 59 PDF externo
P2. Con un Aviso Anticipado al Beneficiario (ABN), si se rechaza una reclamación por motivos de LCD y no por responsabilidad médica, ¿podemos solicitar el pago al paciente?
R2. Se provee un ABN para permitirle al beneficiario elegir los artículos y servicios que Medicare generalmente cubre, pero es posible que no pague porque son médicamente innecesarios o de naturaleza de custodia. La cobertura limitada puede resultar de NCD o LCD. Las NCD limitan la cobertura de Medicare para servicios, procedimientos o tecnologías específicos a nivel nacional. El secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. determina las ENT razonables y necesarias. Los MAC pueden desarrollar una LCD para definir mejor una NCD o en ausencia de una NCD específica. Esta es una decisión de cobertura que brinda orientación al público y a la comunidad médica dentro de un área geográfica específica. En la mayoría de los casos, la disponibilidad de esta información le indica a usted que sabía, o debería haber sabido, que Medicare negaría el artículo o servicio como médicamente innecesario.
El ABN ayuda al beneficiario a decidir si recibe el artículo o servicio que Medicare no cubre y acepta la responsabilidad financiera por ello. Si el beneficiario no recibe una notificación por escrito cuando se requiere, el proveedor o el suplidor pueden ser financieramente responsables si Medicare niega el pago.
P3. Cuando utilice un modificador de GA en una reclamación profesional, ¿Medicare denegará automáticamente estas líneas?
R3. El modificador GA se utiliza para informar que se emitió un ABN para un servicio y un ABN está en el expediente. Esto debe usarse cuando los médicos, profesionales o proveedores desean indicar que esperan que Medicare deniegue un servicio por no ser razonable y necesario, y tienen un ABN firmado por el beneficiario en el expediente.
P4. ¿Qué modificador usaremos para los procedimientos relacionados en la oficina durante un período posoperatorio? Quiero usar 78, pero eso dice que regrese a la sala de operaciones (OR), pero ¿es un procedimiento de oficina?
R4. El Modificador 78 designa un “regreso no planificado a la sala de operaciones/procedimientos por parte del mismo médico después del procedimiento inicial para un procedimiento relacionado durante el período postoperatorio” y brinda cuidado como una complicación de la cirugía original. CMS tiene una definición detallada de una sala de operaciones, en relación con el equipo y el personal, por lo que el modificador 78 no se aplicaría en el entorno de la oficina. Con respecto a qué modificador podría aplicarse, esto se basa en las circunstancias: el modificador -58 podría aplicarse (la documentación debe indicar que el procedimiento es planificado/relacionado/más extenso).
Fuente (en inglés): Folleto de Cirugía Global PDF externo
P5. ¿Medicare todavía acepta el modificador XS?
R5. Sí. Los modificadores XE, XS, XP, XU entraron en vigencia el 1 de enero de 2015. Estos modificadores se desarrollaron para proveeruna mayor especificidad de notificación en situaciones en las que el modificador 59 se informó previamente y puede utilizarse en lugar del modificador 59 siempre que sea posible. (El modificador 59 solo debe utilizarse si ningún otro modificador más específico no es apropiado). Los modificadores se definen de la siguiente manera:
XE – “Encuentro separado, un servicio que se distingue porque ocurrió durante un encuentro separado.” Este modificador solo debe usarse para describir encuentros separados en la misma fecha de servicio.
XS – “Estructura separada, un servicio que se distingue porque se realizó en un órgano/estructura separada”
XP – “Médico independiente, un servicio que se distingue porque fue realizado por un médico diferente”
XU – “Servicio inusual que no se superpone, el uso de un servicio que es distinto porque no se superpone a los componentes habituales del servicio principal”.
Fuente (en inglés): Artículo del Modificador 59 PDF externo
P6. Si un médico realiza una visita de telesalud para un paciente hospitalizado, CPT 99233, ¿ese CPT obtiene un modificador de 95?
R6. Sí - Cuando facture reclamaciones profesionales por todos los servicios de telesalud con fechas de servicios en o después del 1 de marzo de 2020 y durante la duración de la emergencia de salud pública (PHE), facture con:
Lugar de servicio (POS) es igual a lo que hubiese sido si el servicio se hubiese prestado en persona
Modificador 95, indicando que el servicio prestado fue llevado a cabo a través de telesalud
Nota: CMS no requiere el modificador CR en servicios de telesalud.
P7. Un paciente con diagnóstico previo de COVID-19 se ha recuperado, pero desde el diagnóstico de COVID ha seguido teniendo dificultad para respirar, y el cardiólogo solicita un Ecocardiograma 93306. ¿Se debe facturar al 93306 con el modificador CS?
R7. El modificador CS se utiliza actualmente para eliminar el costo compartido de las pruebas de COVID-19 o para las visitas de evaluación relacionadas con las pruebas. En base a este escenario, el paciente se ha recuperado y se están realizando visitas de seguimiento no relacionadas con la prueba, por lo que el modificador CS no se aplicaría.
P8. Si tenemos un paciente que se someterá a una cirugía ocular en el ojo izquierdo un día y en el ojo derecho otro día, ¿seguimos añadiendo el modificador 58 o eso se aplica solo al mismo ojo dentro de los 90 días?
R8. El Modificador 58 se define como: "procedimiento o servicio organizado o relacionado por el mismo médico durante el período posoperatorio". No se hace ninguna distinción con respecto a la ubicación o el área del cuerpo, y según el escenario indicado, este modificador se aplicaría (si la documentación lo respalda como organizado/relacionado/planificado).
Fuente (en inglés): Folleto de Cirugía Global PDF externo
Título del curso: NCCI (B)
P1. Durante la clase, usted mencionó que el servicio o procedimiento podría "potencialmente pagarse más allá del valor de modificación por servicio médicamente improbable (MUE) si se prueba la necesidad médica mediante una apelación". Somos un centro de trauma y vemos muchas víctimas de quemaduras. Nunca podremos hacer que se paguen las reclamaciones por desbridamiento cuando superemos el MUE. ¿Hay algún paso que pueda aconsejarnos que tomemos al presentar una apelación?
R1. Por favor refiérase al artículo Modificaciones por Servicios Médicamente Improbables: Evite denegaciones y apelaciones codificando correctamente desde la primera vez para ayuda previniendo la denegación de MUE y para obtener información de las denegaciones de MUE que pueden apelarse. Si su reclamación es elegible para una apelación, asegúrese de que los expedientes médicos y la documentación presentados con su apelación respalden la necesidad médica para exceder el MUE. Visite nuestra página de Apelaciones para detalles de cómo enviar una apelación, formularios de apelaciones, y preguntas frecuentes (FAQs).
Título del curso: Prepárese para los cambios de E/M en el 2021 (B)
P1. En base a la Terminología de procedimiento actual Oficina de E/M de 2021 u otros cambios de directrices en el código de servicios para pacientes ambulatorios y prolongados de la Asociación Médica Americana, ¿cómo se otorga crédito en relación con el pedido y revisión de pruebas y resultados de laboratorio?
R1. En cuanto a la cantidad y/o complejidad de los datos a revisar y analizar, estos datos incluyen expedientes médicos, pruebas y/u otra información que se debe obtener, ordenar, revisar y analizar para el encuentro. Esto incluye información obtenida de múltiples fuentes o comunicaciones interprofesionales que no se informan por separado. Incluye interpretación de pruebas que no se informan por separado. El pedido de una prueba se incluye en la categoría de resultado(s) de la prueba y la revisión del resultado de la prueba es parte del encuentro y no un encuentro posterior.
Aviso legal
Este material es información de propiedad de First Coast Service Options Inc. Este material no puede ser duplicado, total o parcialmente, con fines de lucro. First Coast y su personal no representan, ni garantizan que esta recopilación de información de Medicare no esté libre de errores, ni que el uso de esta información evitará diferencias de opinión o disputas con Medicare.
First Coast Service Options (First Coast) se esfuerza por garantizar que la información disponible en nuestro sitio Web del proveedor sea precisa, detallada y actualizada. Sin embargo, este sitio es dinámico y su contenido cambia diariamente. Lo mejor es acceder al sitio Web para asegurarse de contar con la información más actualizada, en lugar de imprimir artículos o formularios que pueden quedar obsoletos sin previo aviso.