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Last Modified: 4/12/2021 Location: FL, PR, USVI Business: Part B

Descubra los aspectos fundamentales de la Ley de Cumplimiento de la Simplificación Administrativa (ASCA)

P: ¿Qué es la Ley de Cumplimiento de la Simplificación Administrativa (Administrative Simplification Compliance Act, ASCA)?
R: Es una ley y una reglamentación que requiere que todas las reclamaciones iniciales reembolsadas en virtud de Medicare sean presentadas en forma electrónica, con excepciones limitadas.
Las “reclamaciones iniciales” son reclamaciones presentadas por primera vez a un contratista del sistema de pago por servicios mediante tarifa fija (fee-for-service, FFS) o a un contratista regional de equipos médicos duraderos de Medicare (por ejemplo, reclamaciones rechazadas previamente, reclamaciones con anexos impresos, facturas de reclamaciones, reclamaciones secundarias y de falta de pago de Medicare). Las “reclamaciones iniciales” no incluyen: ajustes o correcciones de reclamaciones a contratistas de la Parte A en reclamaciones presentadas previamente ni solicitudes de apelación.
P: ¿Cuándo comenzó la implementación de la presentación electrónica obligatoria de las reclamaciones de Medicare?
R: Entró en vigencia el 16 de octubre de 2003.
P: ¿Sabe que puede hacer una autoevaluación para determinar si puede continuar presentando reclamaciones impresas?
R: Debe cumplir una o más de las siguientes situaciones.
Reclamaciones de pequeños proveedores -- Medicare considera pequeños a todos los proveedores que tienen menos de 25 empleados a tiempo completo (full-time employees, FTE) y que se requiere que facturen a un contratista de Medicare Parte A; y considera pequeños a todos los médicos, profesionales de la salud, instalaciones o abastecedores con menos de 10 FTE y que se requiere que facturen a un contratista de Medicare Parte B o a un contratista administrativo de Medicare de equipos médicos duraderos (durable medical equipment Medicare administrative contractor, DMEMAC);
Listas de facturación de inoculaciones o inmunizaciones cubiertas por Medicare;
Reclamaciones para el pago en virtud de un proyecto de demostración de Medicare que especifique la presentación impresa;
Reclamaciones de Medicare como pagador secundario (Medicare secondary payer, MSP) cuando hay más de un pagador primario y uno o más de esos pagadores realizaron un ajuste que está “obligado a aceptar como pago total”;
Reclamaciones presentadas por beneficiarios de Medicare o planes Medicare Advantage (MA);
Reclamaciones dentales;
Reclamaciones por servicios o suministros brindados fuera de los Estados Unidos por proveedores que no pertenecen a los Estados Unidos (no cubiertos por Medicare);
Interrupciones en la electricidad o en las conexiones de comunicación fuera del control de un proveedor que se espera que duren más de dos días hábiles (por ejemplo, proveedores afectados por el huracán Katrina);
Reclamaciones de proveedores que presentan menos de 10 reclamaciones por mes, en promedio, durante un año calendario
Los proveedores deberán autoevaluarse para determinar si cumplen una o más de estas situaciones y no deben presentar una petición de exención cuando cumplen una o más de estas situaciones. Observe que algunas de estas situaciones son temporales o se aplican sólo a determinadas reclamaciones, cuando la situación temporal caduca o cuando se facturan otros tipos de reclamaciones, los proveedores deben presentar sus reclamaciones u otro tipo de reclamaciones en forma electrónica y según el estándar de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA).
P: ¿De qué modo los proveedores que ya no reúnen los requisitos para la presentación de reclamaciones impresas comienzan a planificar su transición a la presentación de reclamaciones electrónicas?
R: ¿No sabe por dónde comenzar? Vea el artículo “Una guía paso a paso para presentar reclamaciones electrónicas”.
P: ¿Dónde se encuentra la reglamentación?
R: El Code of Federal Regulations (CFR) que implementa ASCA (título 42, sección 424.32) puede ser localizado en 42 CFR 424.32 PDF externo (en inglés).
Puede encontrar información adicional en la página de transacciones de EDI y facturación electrónica de CMS PDF externo (en inglés) y CMS IOM publicación 100-04 PDF externo (en inglés).
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