Last Modified: 10/14/2020
Location: FL, PR, USVI
Business: Part B
Revisado en julio de 2020
El programa de Pruebas Integrales de Tasas de Error (CERT) ha notado errores de reclamación para monitores de glucosa. Se proporciona la siguiente información para ayudarle a reducir estos tipos de errores.
Medicare considerará la cobertura de un monitor de glucosa y suministros relacionados cuando el historial médico de su paciente muestre que tiene diabetes y usted haya determinado que él o ella o un cuidador están suficientemente capacitados para utilizar el dispositivo recetado de manera adecuada.
La Orden Escrita Estándar (SWO) para monitores de glucosa y suministros debe incluir lo siguiente:
• Nombre del beneficiario o Identificador del Beneficiario de Medicare (MBI)
• Fecha de la orden
• Descripción general del artículo (puede ser una descripción narrativa, un código del Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS), narrativa de un código del HCPCS, o nombre de la marca/número de modelo)
• Para equipos - además de la descripción del artículo base, la SWO puede incluir todas las opciones, accesorios o funciones adicionales que se solicitan simultáneamente y que se facturan por separado o requieren un código actualizado (enumere cada uno por separado).
• Para suministros – además de la descripción del artículo base, la orden/receta de equipo médico duradero, prostéticos, ortóticos y provisiones médicas (DMEPOS) debe incluir todos los suministros pedidos simultáneamente que se facturan por separado (enumere cada uno por separado)
• Cantidad a ser dispensada, si aplica
• Nombre del médico practicante que trata o identificador nacional del proveedor (NPI)
• Firma del médico practicante que trata
Medicare considerará la cobertura del régimen de pruebas de diabetes como se describe en la determinación de cobertura local (LCD):
Régimen de Tratamiento |
Cobertura Básica para Tiras Eeactivas y Lancetas |
Frecuencia de Prueba Prescrita |
Tratado con insulina |
300 por 3 meses |
3 veces al día |
No tratado con insulina |
100 por 3 meses |
Una vez al día |
Para sus pacientes que requieren pruebas adicionales por día, o las cantidades de suministros pedidos exceden los parámetros de utilización estándar de Medicare, hay algunos requisitos de documentación adicionales que deben cumplirse. Estos se describen en la LCD:
• Se han cumplido los requisitos básicos (el paciente tiene diabetes según se indica en su historial médico y usted ha ordenado un monitor de glucosa en sangre y/o suministros de prueba relacionados); y,
• Dentro de los seis meses anteriores al pedido de cantidades de tiras y lancetas que exceden las pautas de utilización, el profesional tratante ha tenido una visita en persona con el beneficiario para evaluar su control de la diabetes y su necesidad de la cantidad específica de suministros que excede la cantidad habitual de utilización descritos anteriormente; y,
• Cada seis meses, para la dispensación continua de cantidades de suministros de prueba que exceden las cantidades de utilización habituales, el profesional tratante debe verificar el cumplimiento del régimen de pruebas de alta utilización. El historial médico debe contener la justificación clínica del exceso de pruebas, así como cualquier cambio en el plan de tratamiento de la diabetes.
Los CGMs y suministros relacionados están cubiertos por Medicare cuando se cumplen con todos los siguientes criterios de cobertura (1-6):
1. El beneficiario tiene diabetes mellitus; y
2. El beneficiario ha estado utilizando un monitor de glucosa en sangre (BGM) y realizando pruebas frecuentes (cuatro o más veces al día); y
3. El beneficiario está siendo tratado con insulina con múltiples inyecciones diarias (tres o más) de insulina o una bomba de infusión de insulina subcutánea (CSII); y,
4. El régimen de tratamiento con insulina del beneficiario requiere ajustes frecuentes por el beneficiario según los resultados del BGM o CGM; y
5. Dentro de los seis meses anteriores a la orden del CGM, el médico practicante tratante tiene una visita en persona con el beneficiario para evaluar su control de la diabetes y determinar que los criterios de arriba se cumplan (1-4); y,
6. Cada seis meses posteriores a la prescripción inicial del CGM, el médico practicante tratante tiene una visita en persona con el beneficiario para evaluar la adherencia a su régimen de CGM y plan de tratamiento de diabetes
.
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