Last Modified: 4/17/2024
Location: FL, PR, USVI
Business: Part B
Este artículo fue revisado en marzo de 2021.
La siguiente sección describe las funciones de varios profesionales de la salud que participan en el proceso de toma de decisiones y provisión de zapatos para diabéticos:
• Médico certificador: El profesional de la salud trata y maneja activamente la condición diabética sistémica del paciente. Este profesional debe ser un M.D. (Doctor en Medicina) o D.O. (Doctor en Osteopatía) como se describe en la Ley de Seguridad Social §1861(s) (12).
• Profesional de la salud que prescribe: El médico certificador, un MD o DO diferente, un asistente médico (PA), una enfermera practicante (NP), una enfermera clínica especializada (CNS) o un podiatra (DPM). Uno de estos profesionales de la salud puede realizar el examen de los pies y escribir las órdenes escritas estándar requeridas para la cobertura de Medicare de zapatos terapéuticos para personas con diabetes si el médico certificador no completa el examen de los pies.
• Suplidor: La persona o entidad que proporciona los zapatos y/o plantillas al beneficiario de Medicare y factura al programa de Medicare. Un proveedor puede ser un podólogo, pediatra, ortopedista, protésico u otra persona cualificada. El profesional de la salud que prescribe puede ser el proveedor.
Directrices recientes de CMS y un nuevo Centro de Innovación para Medicare y Medicaid expandieron recientemente quiénes deben desempeñar el rol de médico que certifica según se describe a continuación:
• Primer Modelo de Cuidado Primario (PCF): permite a los NP que están inscritos en ciertas áreas geográficas a certificar que se requiere un pedido de zapatos para diabéticos de acuerdo con la Sección 1861(s)(12). La información adicional, incluyendo la lista de participantes de PCF y las regiones participantes y los socios pagadores, se encuentra en la parte inferior de la
página de Modelo de PCF 
(en inglés).
• NPs y PAs como médicos que certifican para zapatos y plantillas terapéuticas: CMS ha provisto orientación a los MAC de equipo médico duradero (DME) sobre la delegación de un médico certificador (MD o DO) en el manejo integral de las responsabilidades de la diabetes a los NPs y PAs que prescriben zapatos y plantillas terapéuticas para personas con diabetes. Esta aclaración es específica para los NPs y PAs que ejercen bajo la supervisión de un MD o DO (es decir, "incidente a") y no se extiende a los NPs que practican de forma independiente (es decir, que facturan bajo su propio NPI).
Los NPs o PAs que prestan servicios auxiliares como personal auxiliar podrían cumplir con los requisitos de "incidente a" si cumplen con todos los siguientes criterios:
1. El médico que supervisa ha documentado en el expediente médico que el paciente es diabético y ha sido, y continúa proporcionando, seguimiento al paciente bajo un programa de manejo integral de esa condición; y
2. El NP o PA certifica que la provisión de zapatos terapéuticos es parte del plan de tratamiento integral que se brinda al paciente; y,
3. El médico que supervisa debe revisar y verificar (firmar y fechar) todas las notas del NP o PA en el expediente médico relacionadas con la provisión de zapatos y plantillas terapéuticas, reconociendo su acuerdo con las acciones del NP o PA.
Los zapatos terapéuticos, las plantillas y/o las modificaciones a los zapatos terapéuticos están cubiertos si se cumplen todos los siguientes criterios:
1. El beneficiario tiene diabetes mellitus (sección del código de diagnóstico de referencia en el Artículo de Política A52501); y
2. El médico certificador ha documentado en el registro médico del beneficiario una o más de las siguientes condiciones:
• Amputación previa del otro pie, o parte de cualquier pie, o
• Historia de ulceración previa del pie de cualquiera de los pies, o
• Historia de callos pre-ulcerativos de cualquier pie, o
• Neuropatía periférica con evidencia de formación de callos en cualquier pie, o
• Deformidad de cualquier pie, o
• Mala circulación en cualquier pie; y
3. El médico certificador ha certificado que se cumplen las indicaciones (1) y (2) y que él/ella está tratando al beneficiario bajo un plan integral de atención para su diabetes y que el beneficiario necesita zapatos para diabéticos. El médico certificador debe:
• Hacer una visita en persona con el beneficiario durante la cual se aborda el control de la diabetes dentro de los seis meses anteriores a la entrega de los zapatos/plantillas; y
• Firmar la declaración de certificación en o después de la fecha de la visita en persona y dentro de los tres meses anteriores a la entrega de los zapatos/plantillas.
4. Antes de seleccionar los artículos específicos que se proporcionarán, el suplidor debe realizar y documentar una evaluación en persona del beneficiario.
5. En el momento de la entrega en persona al beneficiario de los artículos seleccionados, el suplidor debe realizar una evaluación objetiva del ajuste del calzado y las plantillas y documentar los resultados.
Para cumplir con el criterio 2, el médico que certifica debe cumplir con y sea:
1. Documentar personalmente una o más de las condiciones de pie que cualifican arriba en el registro médico de una visita en persona dentro de los seis meses anteriores a la entrega de los zapatos/plantillas; u
6. Obtener la fecha inicial (antes de firmar la declaración de certificación) e indique que está de acuerdo con la información de los registros médicos de una visita en persona con un podólogo, otro MD o DO, PA, NP, o especialista en enfermería clínica que es dentro de los seis meses anteriores a la entrega de los zapatos/plantillas. En este escenario, un profesional de la salud diferente realiza el examen del pie.
La declaración de certificación debe completarse en o después de la fecha de la visita en persona y dentro de los tres meses anteriores a la entrega de los zapatos para diabéticos por parte del suplidor. La documentación en el registro médico debe respaldar la información en la declaración de certificación. La declaración de certificación por sí sola no es suficiente para cumplir con la documentación requerida en el registro médico y debe ser corroborada por el registro médico.
Solo unos recordatorios:
• El médico que certifica debe ser un MD o DO, NP o PA practicando “incidente-a”, o NP inscrito en el Primer Modelo de Cuidado Primario que esté manejando la condición diabética sistémica del beneficiario.
• Otro profesional de la salud puede realizar el examen de los pies que incluye evidencia de al menos uno de los problemas de los pies que califican. Si esto sucede, el médico certificador debe obtener una copia de ese registro médico, indicar el acuerdo, firmarlo y fecharlo.
• La declaración de certificación debe completarse dentro de los tres meses posteriores a la entrega de los zapatos para diabéticos.
• El beneficio de calzado para diabéticos es un beneficio anual. Medicare considerará el pago de un par de zapatos para diabéticos y hasta tres pares de plantillas por año calendario.
• El suplidor debe tener órdenes escritas estándar válidas en su poder antes de presentar la reclamación al MAC del equipo médico duradero (DME).
Seguir esta guía ayudará a sus pacientes y al programa de Medicare verificar que exista documentación médica que respalde las disposiciones sobre zapatos terapéuticos para personas con diabetes, permita que sus pacientes reciban los artículos necesarios para tratar su condición diabética y permita que Medicare pague las reclamaciones de manera adecuada.
First Coast Service Options (First Coast) se esfuerza por garantizar que la información disponible en nuestro sitio Web del proveedor sea precisa, detallada y actualizada. Sin embargo, este sitio es dinámico y su contenido cambia diariamente. Lo mejor es acceder al sitio Web para asegurarse de contar con la información más actualizada, en lugar de imprimir artículos o formularios que pueden quedar obsoletos sin previo aviso.
(en inglés).
