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Last Modified: 10/12/2020 Location: FL, PR, USVI Business: Part B

Médicos: ¿Están ordenando vendajes quirúrgicos para sus pacientes?

Revisado julio de 2020
Para que un suplidor de equipo médico duradero (DME) proporcione vendajes quirúrgicos a sus pacientes, existen acciones que usted puede tomar para asegurarse que toda la documentación requerida de apoyo del expediente médico está disponible.
Medicare requiere que el registro médico de un paciente muestre que el número y el tipo de vendaje quirúrgico son médicamente necesarios de acuerdo con los criterios de cobertura a continuación.  

Requisitos de documentación de criterios de cobertura

Los vendajes quirúrgicos están cubiertos cuando se requieren para tratar una herida que cualifique. Hay solo dos tipos de heridas de cualifican:
1. Una herida causada por un procedimiento quirúrgico que fue desempeñado por un médico practicante u otro profesional dela salud cualificado.
2. Después del desbridamiento de una herida. Algunos ejemplos de los tipos de desbridamiento en donde el tratamiento sería necesario son:
Quirúrgico – ya sea a través de un instrumento cortante o láser
Mecánico – irrigación o vendajes seco-a-mojado
Químico – aplicación tópica de enzimas
Autolítico – aplicación de vendajes oclusivos a una herida abierta
Tenga en cuenta que los agentes de desbridamiento utilizados no están cubiertos bajo está política.
Además de tener una herida que cualifique, los criterios de cobertura también son determinados por los requisitos necesarios para cualquier producto que sea clasificado como vendaje quirúrgico para propósitos de cobertura bajo este beneficio.
Los vendajes quirúrgicos deben estar hechos a la medida de las necesidades del beneficiario individual. El tamaño del vendaje debe estar basado en y ser del tamaño adecuado de la herida.
Para cobertura de heridas, el tamaño de la mota/gasa es generalmente alrededor de 2 pulgadas más grande que las dimensiones de la herida. La cantidad y tipo de vendajes dispensados deben tener en cuenta el estado actual de la herida, su capacidad de cambio, y el uso reciente de vendajes.
Cuando se proveen vendajes quirúrgicos en kits, solo esos componentes del kit que cumplan con la definición de un vendaje quirúrgico, que sean ordenados por un médico, y que sean médicamente necesarios están cubiertos. El estipendio para artículos que se refieran a usar el término “kit” incluye tanto los artículos individuales de suplido mayor como las gazas, cintas adhesivas, u otros materiales de vendaje necesarios para su uso.
Los productos que son elegibles para ser clasificados como vendajes quirúrgicos incluyen ambos:
Vendajes primarios – los cuales se definen como cubiertas protectoras o terapéuticas que son aplicadas directamente a heridas o lesiones ya sea en la piel o causados por una apertura a la piel; y
Vendajes secundarios – aquellos definidos como materiales que sirven una función terapéutica o protectora y que son necesarios para asegurar un vendaje primario.
Los vendajes que no se usen como primario o secundario en una herida cualificada que no cumplan una función terapéutica o protectora serán denegados como legalmente no cubiertos – sin beneficios.
Es necesaria una nueva orden cuando es añadido un nuevo tipo de vendaje o si la cantidad necesita ser aumentada. También se requiere una nueva orden cada 3 meses por cada vendaje utilizado.
Estos requisitos están incluidos en la orden escrita estándar (SWO). Es probable que usted reciba este documento del proveedor de equipo médico duradero, prótesis, aparatos ortopédicos y suministros (DMEPOS) y deberá ser revisado, firmado, fechado y devuelto antes de que puedan enviar su reclamación a Medicare.
La SWO debe incluir los elementos aquí mencionados. Ayude a su paciente al proveer esto de manera oportuna.
Nombre del beneficiario o Identificador del Beneficiario de Medicare (MBI)
Fecha de la orden
Descripción de los artículos ordenados
Cantidad a ser dispensada, si aplica
Nombre del médico practicante que trata o NPI
Firma del médico practicante que trata
La información que define el número de heridas quirúrgicas / desbridadas que se tratan con un vendaje, el motivo del uso del vendaje (p. Ej., Herida quirúrgica, herida desbridada, etc.) y si el vendaje se usa como vendaje primario o secundario o para algunos no cubiertos el uso (p. ej., limpieza de heridas) debe estar disponible para el suplidor del médico, el asilo de ancianos o los registros de enfermería de cuidado en el hogar.
La información clínica, que demuestra que los requisitos razonables y necesarios en la política en cuanto al tipo y la cantidad de vendajes quirúrgicos proporcionados, también deben estar presentes en los registros médicos del beneficiario.
Para evaluaciones iniciales de heridas, el expediente del médico practicante que trata, asilo de ancianos, o registros de enfermería de cuidado en el hogar deben especificar:
El tipo de herida que cualifique (vea arriba); y,
Información sobre la ubicación, el número y el tamaño de las heridas cualificadas que se tratan con un vendaje; y,
Si el vendaje se usa como vendaje primario o secundario o para algún uso no cubierto (por ejemplo, limpieza de heridas); y
Cantidad de drenaje; y,
El tipo de vendaje (p. ej., cubierta de herida hidrocoloide, relleno de herida de hidrogel, etc.); y,
El tamaño del vendaje (si aplica); y
El número/cantidad a ser utilizada una sola vez; y
La frecuencia del cambio de vendaje; y
Cualquier otra información clínica relevante
Esta información debe ser actualizada por el médico tratante (o su designado) mensualmente. Esta evaluación de la (s) herida (s) del beneficiario se requiere a menos que exista documentación en el expediente médico que justifique por qué no se pudo realizar una evaluación dentro de este plazo y qué otros métodos de monitoreo se utilizaron para evaluar la necesidad del beneficiario para el uso continuo de vendajes. Se espera una evaluación semanal para los beneficiarios en un centro de enfermería o para beneficiarios con heridas muy drenantes o infectadas. La evaluación puede ser realizada por una enfermera, médico u otro profesional de la salud involucrado en el cuidado regular del beneficiario. Esta persona no debe tener ninguna relación financiera con el proveedor. Esta prohibición no se extiende al tratamiento de profesionales que también son suplidores.
La evaluación mensual o semanal debe incluir:
El tipo de cada herida (por ejemplo, herida quirúrgica, úlcera por presión, quemadura, etc.),
Ubicación de la herida (s),
Tamaño de la herida (largo x ancho) y profundidad,
Cantidad de drenaje,
Cualquier otra información relevante sobre el estado de la herida.
Recuerde que esto es responsabilidad del médico practicante que trata y que la documentación debe estar disponible para el suplidor cuando se le pida.
La frecuencia de los cambios de vendaje recomendados depende del tipo y uso del vendaje quirúrgico. Cuando se usan combinaciones de vendajes primarios, vendajes secundarios y relleno de heridas, las frecuencias de cambio de los productos individuales deben ser similares. Para los fines de esta política, el producto en contacto con la herida determina la frecuencia de cambio. No es razonable y necesario utilizar una combinación de productos con diferentes intervalos de cambio. Por ejemplo, no es razonable y necesario usar un vendaje secundario con una frecuencia de cambio semanal sobre un vendaje primario con un intervalo de cambio diario
Las necesidades de vendaje pueden cambiar con frecuencia en las primeras fases del tratamiento de heridas con heridas muy drenantes. Los suplidores deben controlar el uso del beneficiario y ajustar su provisión de vendajes en consecuencia.
Los requisitos normales de recarga se aplican a esta política. Independientemente de la utilización, no se puede proveer un suministro de vendajes para más de un mes a la vez sin documentación que respalde las cantidades mayores.
Para información de cobertura y limitaciones de estos suministros, por favor revise (en inglés) la Determinación de Cobertura Local (LCD) L33831 Sitio Web externo y los Artículos de Políticas A54563 Sitio Web externo y A55426 Sitio Web externo.
Jurisdicción A del MAC de DME Sitio Web externo (CT, DE, MA, ME, MD, NH, NJ, NY, PA, RI, VT, Distrito de Columbia)
Jurisdicción B del MAC de DME Sitio Web externo (IL, IN, KY, MI, MN, OH, WI)
Jurisdicción C del MAC de DME Sitio Web externo (AL, AR, CO, FL, GA, LA, MS, NM, NC, OK, SC, TN, TX, VA, WV, Puerto Rico, Islas Vírgenes de los Estados Unidos)
Jurisdicción D del MAC de DME Sitio Web externo (AK, AZ, CA, HI, ID, IA, KS, MO, MT, NE, NV, ND, OR, SD, UT, WA, WY, Samoa Americana, Guam, Islas Marianas del Norte)
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