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Last Modified: 9/25/2020 Location: FL, PR, USVI Business: Part B

Médicos: ¿Están ordenando órtesis espinales para su paciente?

Los contratistas administrativos de Medicare de equipo médico duradero (MACs de DME) están proporcionando orientación útil para ayudar al suplidor en proveer una órtesis espinal para su paciente. La cobertura de Medicare requiere que el expediente médico del paciente muestre que la órtesis espinal es médicamente necesaria y que existe una orden válida y completa para la órtesis.

Requisitos de documentación de criterios de cobertura

Una órtesis espinal (L0450-L0651) está cubierta cuando es ordenada para una de las siguientes indicaciones:
1. Para reducir dolor al restringir movilidad del tronco; o
2. Para facilitar la cura luego de una lesión a la espina o tejidos suaves relacionados; o
3. Para facilitar la cura luego de un procedimiento quirúrgico en la espina o tejido suave relacionado; o
4. Para, de otra manera, dar apoyo a músculos débiles de la espina y/o una espina deforme.
Si una órtesis espinal es provista y no se cumplen los criterios de cobertura, el artículo será denegado como no médicamente necesario.
El suplidor del equipo médico duradero, prostéticos, ortóticos y provisiones médicas (DMEPOS) debe tener una orden de dispensación antes de proveer la órtesis. El suplidor no puede presentar una reclamación para reembolso hasta que usted haya firmado una orden escrita detallada luego de esto. La orden escrita detallada debe contener los elementos según descritos en el artículo (en inglés) de cobertura local Requisitos de Documentación Estándar para Todas las Reclamaciones Presentadas a MACs de DME Sitio Web externo.
Ayude a su paciente al proveer esta información de manera oportuna.

Requisitos de documentación

La sección 1833(e) de la Ley de Seguro Social impide el pago a cualquier proveedor de servicios a menos que “se haya proporcionado la información necesaria para determinar las cantidades adeudadas a dicho proveedor". Se espera que los expedientes médicos del beneficiario reflejen la necesidad para el cuidado provisto.
Todas las órdenes y expedientes médicos deben cumplir con los requisitos de firma de CMS delineados en el artículo (en inglés) MLN Matters® (MM) 6698 PDF externo.
Para información adicional acerca de la cobertura y limitaciones de órtesis espinal, revise la determinación de cobertura local (LCD) de Órtesis Espinal: órtesis sacra lumbar torácica (TLSO) y órtesis sacro lumbar (LSO) (L33790 Sitio Web externo) y el artículo de política relacionada a la LCD (A52500 Sitio Web externo) (en inglés).
La órtesis espinal: La LCD y el artículo de política de TLSO y LSO también se pueden encontrar en los siguientes enlaces (en inglés):
MAC de DME de Jurisdicción A Sitio Web externo (CT, DE, MA, ME, MD, NH, NJ, NY, PA, RI, VT, Distrito de Columbia)
MAC de DME de Jurisdicción B Sitio Web externo (IL, IN, KY, MI, MN, OH, WI)
MAC de DME de Jurisdicción C Sitio Web externo (AL, AR, CO, FL, GA, LA, MS, NM, NC, OK, SC, TN, TX, VA, WV, Puerto Rico, Islas Vírgenes de los Estados Unidos)
MAC de DME de Jurisdicción D Sitio Web externo (AK, AZ, CA, HI, ID, IA, KS, MO, MT, NE, NV, ND, OR, SD, UT, WA, WY, Samoa Americana, Guam, Islas Marianas del Norte)
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