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Last Modified: 10/12/2020 Location: FL, PR, USVI Business: Part B

Médicos: ¿Están ordenando máquinas de PAP y accesorios relacionados para sus pacientes?

Revisado julio de 2020
Medicare puede realizar un pago por máquinas de Presión Positiva en las Vías Respiratorias y accesorios relacionados cuando el registro médico del paciente muestra que el paciente tiene apnea obstructiva del sueño (OSA) y cumple con la documentación médica, resultados de pruebas y condiciones de salud como lo especifica el manual electrónico (IOM) de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) Publicación 100-03, Sección 240.4 PDF externo (en inglés) y la Determinación de Cobertura Local (LCD) de Equipo Médico Duradero (DME) L33718 Sitio Web externo (en inglés).
La cobertura de Medicare para máquinas y accesorios de PAP comienza con un período de prueba de 12 semanas. Para que un suplidor de DME pueda proveer la máquina de PAP, debe llevarse a cabo lo siguiente:
1. Usted debe tener un encuentro en persona con su paciente para hablar sobre cualquier problema que tenga relacionado con el sueño. Durante este encuentro, debe documentar la información pertinente, como la respiración con trastornos del sueño (es decir, ronquidos, somnolencia diurna, apneas observadas, asfixia o jadeo durante el sueño, dolores de cabeza matutinos), la duración de esos síntomas y puede pedirle al paciente que complete un inventario de higiene del sueño validado (es decir, Escala de Somnolencia de Epworth). Cuando corresponda, un examen físico pertinente que incluya el índice de masa corporal, la circunferencia del cuello, el examen de las vías respiratorias superiores y el examen cardiopulmonar formarán parte del registro médico del encuentro.
2. Después del encuentro cara a cara, debe solicitar un polisomnograma en un centro o un estudio de sueño en el hogar de Tipo II, III o IV que demuestre un Índice de Apnea-Hipopnea (AHI) o un Índice de Trastornos Respiratorios (RDI) mayor que o igual a 15 eventos por hora con un mínimo de 30 eventos o un AHI o RDI mayor o igual a cinco y menor o igual a 14 eventos por hora con un mínimo de 10 eventos y documentación de somnolencia diurna excesiva, cognición deteriorada, trastornos del estado de ánimo, insomnio o hipertensión, cardiopatía isquémica o antecedentes de accidente cerebrovascular. Tenga en cuenta que para Medicare, la hipopnea se define como un evento respiratorio anormal que dura al menos 10 segundos, asociado con una reducción de al menos un 30% en el movimiento toracoabdominal o el flujo de aire en comparación con la línea de base y con una disminución de al menos un 4% en la saturación de oxígeno. Además, las emociones relacionadas con el esfuerzo respiratorio (RERA) no se incluyen en el cálculo de AHI/RDI. Este estudio del sueño debe realizarse en o después de la fecha del encuentro en persona que documente los signos y síntomas de OSA. La prueba de sueño debe ser interpretada por un médico/profesional de la salud que cumpla con los requisitos de acreditación descritos en la LCD L33718 (es decir, la certificación actual en Medicina del Sueño por la Junta Americana de Medicina del Sueño).
3. Si la interpretación de la prueba de sueño indica un diagnóstico de OSA y usted cree que su paciente se beneficiaría de una terapia de PAP, usted puede ordenar una máquina de PAP y accesorios relacionados. Cuando su paciente llegue al negocio de DME, su personal lo equipará con una máquina de PAP, le proporcionará los accesorios adecuados (por ejemplo, humidificador, mascarilla, tubo, etc.) y revisará el uso y cuidado del equipo con usted.
Los pasos anteriores permitirán al suplidor de DME facturar a Medicare por tres meses de alquiler de la máquina de PAP y accesorios relacionados.
Entre el día 31 y 91 después de iniciar la terapia de PAP, la documentación de su registro médico debe mostrar una reevaluación cara a cara con su paciente para evaluar el beneficio de la terapia de PAP. Usted debe revisar cómo han disminuido los síntomas de OSA y cómo la máquina de PAP ha ayudado a su paciente. Su documentación de registro médico también debe demostrar que el paciente se está adhiriendo a la terapia y que usted ha revisado esta adherencia. La adherencia a la terapia se define como el uso de la máquina de PAP mayor o igual a cuatro horas por noche en el 70% de las noches durante un período de treinta días consecutivos en cualquier momento durante los primeros tres meses de uso inicial. La documentación de la adherencia del paciente a la terapia de PAP puede llevarse a cabo por medio de la revisión de información mantenida en la máquina de PAP por medio de inspección visual, descarga de datos de la máquina de PAP o acceso de sitios basados en la web con datos trasmitidos de una máquina de PAP. Esta información debe mantenerse en los registros de su paciente y estar disponible cuando se solicite.
Esta reevaluación cara a cara no tiene que ser completada por el profesional médico que ordenó la máquina de PAP. Puede ser completada por otro médico o profesional de la salud que le dé seguimiento al paciente. Por ejemplo, si un especialista del sueño ordenó la máquina de PAP, pero el paciente va con su médico de cabecera dos meses después, sería aceptable y cumpliría con el requisito de Medicare para la reevaluación.

Recordatorios de documentación:

La orden estándar escrita (SWO) para la máquina de PAP debe tener lo siguiente:
Nombre del beneficiario o el Identificador de Beneficiario de Medicare (MBI)
Fecha de la orden
Descripción del (los) artículo(s) ordenados
Cantidad a ser dispensada, si aplica
Nombre del médico practicante o identificador nacional de proveedor (NPI)
Firma del médico practicante
Lo más probable es que el suplidor de DME le envíe una SWO que lista todos los accesorios de PAP que pueden ser facturados a Medicare. Por favor, revise, firme y feche esa SWO de manera oportuna para que el suplidor de DME pueda presentar reclamaciones al programa de Medicare.
El seguir estas directrices de cobertura le ayudará a sus pacientes y al programa de Medicare al verificar que hay documentación médica que respalda la provisión de una máquina de PAP y le permitirá a su paciente recibir la terapia que necesita para tratar OSA. Su ayuda le ayudará a Medicare a pagar las reclamaciones de forma correcta y asegurar que su paciente reciba los artículos de DMEPOS que usted haya recetado.
Por favor, visite los sitios web (en inglés) del contratista administrativo de Medicare (MAC) de DME para obtener información y recursos adicionales acerca de la cobertura de Medicare de máquinas de PAP y accesorios relacionados. Para información de cobertura y limitaciones de estos artículos, revise (en inglés) la Determinación de Cobertura Local (LCD) L33718 y los Artículos de Política A52467 Sitio Web externo y A55426. Sitio Web externo
Jurisdicción A del MAC de DME (CT, DE, MA, ME, MD, NH, NH, NY, PA, RI, VT, Distrito de Columbia) – Rincón del Médico Sitio Web externo
Jurisdicción B del MAC de DME (IL, IN, KY, MI, MN, OH, WI) -- Rincón del Médico Sitio Web externo
Jurisdicción C del MAC de DME (AL, AR, CO, FL, GA, LA, MS, NM, NC, OK, SC, TN, TX, VA, WV, Puerto Rico, Islas Vírgenes de los Estados Unidos) --
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