Last Modified: 2/12/2024
Location: FL, PR, USVI
Business: Part B
La cobertura de Medicare para máquinas y accesorios de PAP comienza con un período de prueba de 12 semanas. Para que un suplidor de DME pueda proveer la máquina de PAP, debe llevarse a cabo lo siguiente:
• Debe tener una evaluación en persona con su paciente para discutir cualquier problema relacionado con el sueño que esté experimentando. Durante este encuentro, debe documentar la información pertinente, como signos y síntomas de trastornos respiratorios del sueño (por ejemplo, episodios de ronquidos informados por el paciente, somnolencia diurna, apneas observadas, asfixia o jadeos durante el sueño y dolores de cabeza matutinos), la duración de esos síntomas, y puede pedirle al paciente que complete un inventario de higiene del sueño validado (como la Escala de somnolencia de Epworth). También se deben documentar los hallazgos pertinentes del examen físico, como el índice de masa corporal del paciente, la circunferencia del cuello, el examen de las vías respiratorias superiores y el examen cardiopulmonar.
• Después de la evaluación en persona, debe solicitar un polisomnograma en el centro (estudio Tipo I) o una prueba del sueño en el hogar o en el hospital para pacientes hospitalizados (Tipo II, III, IV u Otro) que cumpla con los requisitos de cobertura y pago descritos en el IOM de CMS Pub. 100-03 Manual de Determinación de Cobertura Nacional de Medicare, Capítulo 1, Sección 240.4.1, las LCD de MAC de A/B aplicables y los artículos de codificación y facturación de MAC de A/B. Esta prueba también debe ser una que esté aprobada por la FDA como dispositivo de diagnóstico.
• Los resultados del estudio del sueño deben mostrar un Índice de Apnea-Hipopnea (AHI) o un Índice de Alteración Respiratoria (RDI) mayor que o igual a 15 eventos por hora con un mínimo de 30 eventos o un AHI o RDI mayor o igual a 5 y menor o igual a 14 eventos por hora con un mínimo de 10 eventos y documentación de somnolencia diurna excesiva, cognición deteriorada, trastornos del estado de ánimo, insomnio o hipertensión, cardiopatía isquémica o antecedentes de accidente cerebrovascular. Tenga en cuenta que para Medicare, la hipopnea se define como un evento respiratorio anormal que dura al menos 10 segundos, asociado con una reducción de al menos un 30% en el movimiento toracoabdominal o el flujo de aire en comparación con la línea de base y con una disminución de al menos un 4% en la saturación de oxígeno. Además, las emociones relacionadas con el esfuerzo respiratorio (RERA) no se incluyen en el cálculo de AHI/RDI. Este estudio del sueño debe realizarse en o después de la fecha del encuentro en persona que documente los signos y síntomas de OSA.
• Si la interpretación de la prueba de sueño indica un diagnóstico de OSA y usted cree que su paciente se beneficiaría de una terapia de PAP, usted puede ordenar una máquina de PAP y accesorios relacionados. Cuando su paciente llegue al negocio de DME, su personal lo equipará con una máquina de PAP, le proporcionará los accesorios adecuados (por ejemplo, humidificador, mascarilla, tubo, etc.) y revisará el uso y cuidado del equipo con usted.
Los pasos anteriores permitirán al suplidor de DME facturar a Medicare por tres meses de alquiler de la máquina de PAP y accesorios relacionados.
Entre el día 31 y 91 después de iniciar la terapia de PAP, la documentación de su registro médico debe mostrar una reevaluación en persona con su paciente para evaluar el beneficio de la terapia de PAP. La documentación debe respaldar que los síntomas de OSA del paciente han mejorado y puede incluir detalles adicionales sobre cómo el dispositivo de PAP ha ayudado a su paciente. Su documentación de registro médico también debe demostrar que el paciente se está adhiriendo a la terapia y que usted ha revisado esta adherencia. La adherencia a la terapia se define como el uso de la máquina de PAP mayor o igual a cuatro horas por noche en el 70% de las noches durante un período de treinta días consecutivos en cualquier momento durante los primeros tres meses de uso inicial. La documentación de la adherencia del paciente a la terapia de PAP puede llevarse a cabo por medio de la revisión de información mantenida en la máquina de PAP por medio de inspección visual, descarga de datos de la máquina de PAP o acceso de sitios basados en la web con datos trasmitidos de una máquina de PAP. Esta información debe mantenerse en los registros de su paciente y estar disponible cuando se solicite.
Esta reevaluación en persona no tiene que ser completada por el profesional médico que ordenó la máquina de PAP. Puede ser completada por otro médico o profesional de la salud que le dé seguimiento al paciente. Por ejemplo, si un especialista del sueño ordenó la máquina de PAP, pero el paciente va con su médico de cabecera dos meses después, sería aceptable y cumpliría con el requisito de Medicare para la reevaluación.
La orden estándar escrita (SWO) para el dispositivo de PAP debe tener lo siguiente:
• Nombre del beneficiario o el Identificador de Beneficiario de Medicare (MBI)
• Fecha de la orden
• Descripción del (los) artículo(s) ordenados
• Cantidad a ser dispensada, si aplica
• Nombre del médico practicante o NPI
• Firma del médico practicante
Lo más probable es que el suplidor de DME le envíe una SWO, para los accesorios de PAP, que han preparado para su revisión y firma. Por favor, revise, firme y feche esa SWO de manera oportuna para que el suplidor de DME pueda presentar reclamaciones al programa de Medicare.
El seguir estas directrices de cobertura le ayudará a sus pacientes y al programa de Medicare al verificar que hay documentación médica que respalda la provisión de una máquina de PAP y le permitirá a su paciente recibir la terapia que necesita para tratar OSA. Su ayuda le ayudará a Medicare a pagar las reclamaciones de forma correcta y asegurar que su paciente reciba los artículos de DMEPOS que usted haya recetado.
Por favor, visite los sitios web (en inglés) del MAC de DME para obtener información y recursos adicionales acerca de la cobertura de Medicare de máquinas de PAP y accesorios relacionados. Para información de cobertura y limitaciones de estos artículos, revise (en inglés) la
LCD L33718 
y los
Artículos de Política A52467 
y
A55426.
Nota: Durante la duración de la emergencia de salud pública (PHE) por COVID-19, los requisitos de encuentro cara a cara no se aplican, y las indicaciones clínicas para la cobertura que se encuentran en las NCD o LCD respiratorias, de bomba de infusión y de de monitorización continua de glucosa terapéutica no se ejecutarán. Tratar a los profesionales y proveedores aún debe:
• Brinde una SWO por todos los artículos.
• Asegúrese que los artículos y servicios son razonables y necesarios.
• Continúe documentando la necesidad médica de todos los servicios. En consecuencia, el registro médico debe ser suficiente para respaldar el pago de los servicios facturados (es decir, los servicios se proporcionaron realmente, se proporcionaron al nivel facturado y fueron médicamente necesarios).
• Ponga la documentación a disposición, a solicitud.
Esta discreción de ejecución solo se aplicará durante la PHE por COVID-19.
Jurisdicción A del MAC de DME (CT, DE, MA, ME, MD, NH, NH, NY, PA, RI, VT, Distrito de Columbia) –
Rincón del Médico Jurisdicción C del MAC de DME (AL, AR, CO, FL, GA, LA, MS, NM, NC, OK, SC, TN, TX, VA, WV, Puerto Rico, Islas Vírgenes de los Estados Unidos) --
Jurisdicción D del MAC de DME (AK, AZ, CA, HI, ID, IA, KS, MO, MT, NE, NV, ND, OR, SD, UT, WA, WY, Samoa Americana, Guam, Islas Marianas del Norte) --
Rincón del Médico First Coast Service Options (First Coast) se esfuerza por garantizar que la información disponible en nuestro sitio Web del proveedor sea precisa, detallada y actualizada. Sin embargo, este sitio es dinámico y su contenido cambia diariamente. Lo mejor es acceder al sitio Web para asegurarse de contar con la información más actualizada, en lugar de imprimir artículos o formularios que pueden quedar obsoletos sin previo aviso.
(en inglés) y la LCD de Equipo Médico Duradero (DME) L33718 
