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Last Modified: 8/11/2020 Location: FL, PR, USVI Business: Part A, Part B

Falta de pago de socios comerciales de COBA con reclamaciones NGACO que contienen CARC 132

El 7 de febrero de 2017 y el 15 de julio de 2018, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron notificaciones a todos los socios comerciales del Acuerdo de Coordinación de Beneficios (COBA) con respecto al proyecto de demostración Modelo de la Organización de Atención Responsable de la Próxima Generación (NGACO) (incluyendo información acerca del aspecto del Proyecto de pago todo incluido basado en la población (AIPBP). Estos avisos enfatizaron la importancia del Código de denegación de ajuste de reclamación (CARC) 132, incluyendo lo que significaba su presencia.
CMS está alertando nuevamente a todos los socios comerciales de COBA acerca de información crítica sobre el proyecto de demostración del Modelo NGACO, que se ha activado dentro del programa tradicional de Medicare.

Trasfondo

El objetivo del Modelo NGACO es mejorar la calidad de la atención, los resultados de salud de la población y la experiencia del paciente para los beneficiarios que eligen la tarifa por servicio (FFS) tradicional de Medicare a través de una mayor alineación de incentivos financieros y un mayor acceso a herramientas que pueden ayudar a beneficiarios y proveedores para lograr una mejor salud a menores costos.
El propósito del Modelo NGACO (también conocido como el "Modelo de la próxima generación", "La próxima generación" o el "Modelo") es probar si los incentivos financieros sólidos para los ACO pueden mejorar los resultados de salud y reducir los gastos para los beneficiarios de FFS de Medicare. El Modelo ofrece acuerdos financieros con mayores niveles de riesgo y recompensa que las iniciativas actuales de ACO de Medicare, utilizando métodos de evaluación comparativa refinados que: (1) recompensan el desempeño de calidad; (2) recompensan tanto el logro como la mejora en la contención de costos; y (3) en última instancia, hace una transición de la referencia a los gastos históricos de ACO. El Modelo también ofrece una selección de mecanismos de pago alternativos para permitir la graduación de los reembolsos de FFS a la capitación.

Información clave para socios comerciales de COBA

NGACO se aplica a 837 reclamaciones institucionales y profesionales.
Las reclamaciones cruzadas de NGACO 837 incluirán el código de proyecto de demostración 74, informado en REF02 de 2300 REF (Identificador de proyecto de demostración), donde REF01 = P4.
Cada vez más, las reclamaciones de NGACO de Medicare pueden pagarse a través de un mecanismo de pago alternativo con las ACO de la próxima generación llamado Pago todo incluido basado en la población (AIPBP). En tales casos, las reclamaciones incluirán CARC 132 en ellas.

Extremadamente importante – por favor lea cuidadosamente

Los socios comerciales de COBA pueden decir que un NGACO está participando en AIPBP por la presencia de un monto de pago de Medicare de $ 0 y un monto cualificado por el Código de grupo "CO (Obligación contractual)" y CARC "132". Importante: el monto pagado de $ 0.00 no significa que Medicare haya denegado la reclamación.
La presencia de CO-132 significa que NGACO, en lugar de Medicare, está pagando directamente al proveedor del servicio. Por lo tanto, el monto del pago de Medicare se refleja como $0. De ninguna manera los socios comerciales de COBA deben negar reclamaciones con CARC 132, procediendo bajo el supuesto de que Medicare mismo negó las reclamaciones.

Acciones requeridas de socios comerciales

CMS solicita socios comerciales de COBA que pueden no haber pagado reclamaciones de NGACO (Demo 74) porque contenían CARC 132 y una cantidad asociada de $0.00 para reprocesar las reclamaciones afectadas.
Este aviso es de vital importancia. Pedimos a nuestros socios comerciales de COBA que tomen las medidas necesarias del sistema para garantizar que ya no considerarán las reclamaciones de NGACO que contienen CARC 132 (CO-132) y un monto asociado de $ 0.00 como "no pagado por Medicare."

¿Preguntas?

El Centro de Coordinación y Recuperación de Beneficios (BCRC) alberga la información del socio comercial COBA para fines cruzados. Dirija sus preguntas con respecto a esta notificación al Departamento de Intercambio Electrónico de Datos (EDI) de BCRC.
Departamento de EDI
BCRC/Medicare
Tel# 646-458-6740
F# 646-458-6761
Fuente: Departamento de EDI BCRC COBA
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