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Last Modified: 3/10/2021 Location: FL, PR, USVI Business: Part A, Part B

Desde el escritorio de los Directores Médicos del MAC: Cuidar de los Pacientes de Medicare es una Sociedad

Como un médico o profesional de la salud que trata pacientes, usted puede ordenar, referir y/o dar servicios de atención médica para su paciente en sociedad con otros proveedores (por ejemplo, suplidores de DME o Agencias de Salud en el Hogar). Entender los criterios de cobertura de Medicare aplicables (por ejemplo, necesidad médica) y las pautas de documentación para esos servicios es extremadamente importante para el procesamiento y pago precisos y oportunos tanto de sus reclamaciones como las reclamaciones de otras entidades, incluyendo médicos, y otros proveedores y del cuidado de la salud y suplidores que dan servicios para su paciente.
Es posible que otros médicos y proveedores del cuidado de la salud necesiten su documentación o certificación que respalde la necesidad médica de los servicios prestados secundarios a su referencia u orden. Las auditorías realizadas por el programa de Pruebas Integrales de Tasas de Error (CERT), los Contratistas de Auditoría de Recuperaciones (RACs), los Auditores de recuperaciones (RAs) y los Contratistas Administrativos de Medicare (MAC) han demostrado con frecuencia que la documentación disponible carece de información para establecer la necesidad médica. Las auditorías también han demostrado consistentemente que los expedientes médicos proporcionados por los médicos carecen de documentación suficiente para justificar un artículo o servicio ordenado por ellos. Esta falta de documentación del médico está causando la falta de pago de los servicios y puede resultar en la denegación o demora de la atención de su paciente.
La cooperación de todos los proveedores de servicios para proporcionar la documentación e información necesarias es un requisito descrito en la Sección 1842(p)(4) de la Ley del Seguro Social. Dice en parte: En caso de que un artículo o servicio ... ordenado por un médico o un profesional de la salud...pero proporcionado por otra entidad, si el Secretario (o agente fiscal del Secretario) requiere que la entidad proporcione el artículo o servicio para proporcionar información de diagnóstico u otra información médica con el fin de realizar el pago a la entidad, el médico o el profesional de la salud proporcionará esa información a la entidad en el momento en que el médico o el profesional de la salud solicite el artículo o servicio. El Reglamento de Privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) permite la divulgación de información médica protegida sin la autorización del paciente para realizar tratamientos, pagos u operaciones de atención médica. No se puede cobrar por dar documentación solicitada y no es una violación de HIPAA.
Para más información con relación a su rol y la documentación de respaldo necesaria, haga clic en el Hoja Informativa (en inglés) detallada de MLN titulada Cuidar de los Pacientes de Medicare es una Sociedad
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