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Guía de referencia del programa de CERT
Last Modified: 9/22/2020
Location: FL, PR, USVI
Business: Part A, Part B
Información general
Los Centros de Servicio de Medicare y Medicaid (CMS) establecieron el Programa de Pruebas Integrales de Tasas de Error (CERT) para medir la precisión de los pagos de reclamación bajo el programa de Medicare. Bajo este programa, CMS calcula una tasa de error de reclamaciones pagadas nacionalmente, y una tasa de error específica del contratista. Los contratistas de Medicare usan los hallazgos de CERT para mejorar la calidad y precisión de las reclamaciones presentadas, el procesamiento y los pagos.
Metodología
CMS contrata con AdvanceMed, al contratista de documentación y revisión del CERT que es responsable de la toma de muestras, solicitud y revisión de las reclamaciones seleccionadas y sus correspondientes documentos de registro médico.
La metodología del programa CERT incluye:
• Una muestra al azar de las reclamaciones pagadas presentadas en un tiempo específico
• Una solicitud para documentación médica de los proveedores que presentan reclamaciones
• Una revisión de documentación médica para determinar si las reclamaciones cumplen la necesidad médica, codificación y requisitos de facturación
Solicitud
Una solicitud de registros médicos del contratista de CERT le alerta que sus reclamaciones han sido seleccionadas como parte de la muestra al azar e incluirán lo siguiente:
• Anexo de hoja de cubierta de reclamación con código de barra
• Lista de la documentación médica solicitada
• Anexo de reclamaciones de lista de selecciones
• Instrucciones acerca de cómo presentar la documentación
Todas las cartas de solicitud de documentación adicional (ADR) iniciales son enviadas a la dirección de correspondencia en el archivo del Sistema de Inscripción del Proveedor en Línea (PECOS). Para información acerca de cómo proporcionar actualizaciones de direcciones a First Coast, consulte el
artículo de MLN Matters® SE1617 
(en inglés) o la página web del proveedor de CERT en
https://www.certprovider.com/ 
(en inglés).
Lo que usted necesita hacer
• Provea documentación solicitada específicamente y cualquier otra información que sustente la necesidad médica
• De ser necesario, procure cualquier información requerida de proveedores de terceros
• Mantenga la información de inscripción al corriente, notifique a First Coast de los cambios de direcciones postales, números de teléfono, localizaciones de práctica, etc., dentro de 30 días del cambio
Lo que usted necesita evitar
• Si usted no responde a las solicitudes de documentación, el resultado será un sobrepago automático y usted recibirá una solicitud para reembolsar pagos asociados
• El presentar documentación incompleta e imprecisa tendrá como resultado denegaciones de reclamaciones y pérdida de ingresos
Instrucciones para presentar documentación de registros médicos solicitados
La documentación solicitada se debe entregar tan pronto como se reciba solicitud inicial. Las reclamaciones serán denegadas si la información solicitada no es recibida dentro de 75 días. Por favor agregue las siguientes direcciones si usted está enviando por correo la documentación solicitada:
• Envíe los registros específicos listados en la hoja de cubierta del código de barras para sustentar los servicios de cada reclamación identificada en los registros documentación médica de lista de selección
• Fotocopie cada registro. Asegúrese que todas las copias estén completas, legibles e incluya ambos lados de cada página
• Coloque la hoja de cubierta del código de barras al frente de los registros/documentación médica que están siendo presentados para revisión
• Si necesita enviar registros médicos o contraseñas asociadas con registros médicos, puede enviarlos a
CERTmail@nciinc.com
• Cuando tenga preguntas acerca de una solicitud de registros médicos u otro tipo de ayuda, puede enviar la solicitud a
CERTprovider@nciinc.com • Para información adicional, visite el sitio web de CERT en
https://www.certprovider.com/ (en inglés) o llame al (443) 663-2699 o (888) 779-7477
Requisitos de firma
CMS emitió la petición de cambio (CR) 6698 para clarificar a los proveedores cómo los contratistas de revisión de reclamaciones de Medicare revisan las reclamaciones y documentación médica presentada por proveedores. El lenguaje anterior en el Medicare program integrity manual (PIM) requería un “identificador legible” en la forma de una firma manuscrita o electrónica para cada servicio provisto u ordenado. La CR6698 actualiza estos requisitos y añade lenguaje para recetas electrónicas.
Recursos de requisitos de firma
First Coast Service Options (First Coast) se esfuerza por garantizar que la información disponible en nuestro sitio Web del proveedor sea precisa, detallada y actualizada. Sin embargo, este sitio es dinámico y su contenido cambia diariamente. Lo mejor es acceder al sitio Web para asegurarse de contar con la información más actualizada, en lugar de imprimir artículos o formularios que pueden quedar obsoletos sin previo aviso.
