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Last Modified: 9/16/2021 Location: FL, PR, USVI Business: Part B

Reprocesamiento de reclamaciones bajo el modelo de Cuidado Primario Primero (PCF)

Problema

CMS ha identificado un problema de procesamiento de reclamaciones que potencialmente impacta a todos los participantes de la Cohorte 1 de Cuidado Primario Primero (PCF) que presentaron reclamaciones por servicios elegibles de tarifa fija por visita (FVF) procesadas entre el 1 de enero de 2021 y el 3 de febrero de 2021. Durante este tiempo, los servicios proporcionados de FVF elegible por las prácticas de PCF a sus beneficiarios atribuidos no se identificaron con precisión y, como resultado, se reembolsaron según las normas tradicionales de pago por servicio (FFS) de Medicare en lugar de la estructura de pago de PCF prevista.
De forma similar, ciertas reclamaciones por servicios complementarios relacionados al manejo de cuidados crónicos (CCM) y de evaluación y manejo (E/M) proporcionados por las prácticas de PCF a sus beneficiarios atribuidos procesadas entre el 1 de enero de 2021 y el 5 de abril de 2021, no fueron debidamente denegadas. de acuerdo con las normas de pago de PCF. Como resultado, estas reclamaciones se procesaron erróneamente según las normas tradicionales de pago de FFS y distribución de costos de los beneficiarios. Las prácticas de PCF ya reciben reembolsos por estos servicios a través de un pago no basado en reclamaciones a través del Pago Basado en la Población (PBP) Profesional. Por lo tanto, según la metodología de pago de PCF, CMS tiene la intención de denegar estas reclamaciones y eliminar cualquier costo compartido del beneficiario por estos servicios.

Resolución

CMS y los MAC están trabajando en estrecha colaboración para reprocesar estas reclamaciones a fin de reflejar con precisión la metodología de pago PCF. El reprocesamiento de reclamaciones comenzará en octubre de 2021 y puede continuar hasta el final del año calendario. A medida que los MAC vuelven a procesar las reclamaciones, las prácticas de PCF pueden recibir varias cartas solicitando la diferencia en los pagos de Medicare entre la cantidad de FFS pagada erróneamente y la cantidad de PCF corregida. Para algunos servicios de FVF, las prácticas pueden recibir pagos adicionales de Medicare si la cantidad pagada por FFS es inferior a la tasa de FVF.

Estado/fecha de resolución

Abierto

Acción del proveedor

Ninguna

Problemas de procesamiento actuales

Aquí hay un enlace a la tabla de los problemas de procesamiento actuales tanto para la Parte A como para la Parte B.
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