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Last Modified: 10/7/2020 Location: FL Business: Part A

Demostración de apelaciones de Medicare de la Parte A Este

C2C Innovative Solutions, Contratista Independiente Cualificado (QIC) de la Parte A Este, tiene la autoridad de realizar reaperturas en reclamaciones que fueron adjudicadas como no favorables anteriormente con fechas de apelación en o después del 1 de julio de 2015, que están actualmente pendientes de una apelación de tercer nivel o de una asignación de Juez de Derecho Administrativo en la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare (OMHA). C2C también puede realizar reaperturas ante reconsideraciones desfavorables que hayan sido decididas por el QIC, pero que aún no hayan sido apeladas ante la OMHA. Además, el QIC ayuda a los proveedores a enviar solicitudes de retiro a la OMHA cuando, a lo largo del curso de las actividades de demostración, el proveedor/suplidor decide interrumpir la presentación de apelaciones actualmente pendientes en la OMHA.
C2C está realizando una demostración de discusión telefónica voluntaria la cual da a los proveedores la oportunidad de hablar con un profesional de reconsideración para poder proveer un testimonio verbal y cualquier documentación adicional que pueda ayudar en una posible determinación favorable. Después de que se realice la discusión telefónica programada, C2C revisará la documentación en el caso, así como las normas y políticas de Medicare, para tomar una decisión sobre la apelación. Si el servicio fue denegado por no ser médicamente necesario, C2C pedirá a un panel clínico que revise la reclamación/caso.
Las discusiones telefónicas ofrecidas bajo esta demostración tienen un marco de tiempo modificado para la emisión de la decisión del QIC. En lugar de los 60 días estándar, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) extendieron el marco de tiempo para emitir la decisión de C2C bajo esta demostración a 120 días. Si el proveedor no está satisfecho con la decisión de C2C, ellos continuarán teniendo derechos de apelación con la OMHA.
Beneficios
Los beneficios de participar en las discusiones telefónicas incluyen:
Provee una oportunidad a la comunidad de proveedores de la Parte A Este de discutir su caso de forma verbal con un tomador de decisiones antes de que se realice una decisión de un QIC;
Permite que los proveedores entiendan qué documentos tiene el tomador de decisiones en el archivo del caso del QIC y qué documentos faltan que son críticos para el resultado de un caso;
Provee la oportunidad de documentación adicional que apoya que una decisión de apelación favorable sea enviada por fax, o transmitida por otros medios seguros, al tomador de decisión del QIC antes de que se tome la decisión de reconsideración; y
Educa a los proveedores acerca de las políticas y requisitos de CMS.
Derechos de apelación
Al aceptar participar en la discusión telefónica, los proveedores pierden la oportunidad de escalar su apelación a la OMHA. El término “escalar” en este escenario se refiere a acelerar o avanzar más allá del nivel de reconsideración previo a completar su revisión. Sin embargo, el proveedor que conserve el derecho de apelar a la OMHA, pero no forma de una escalada si la discusión telefónica no es procesada dentro de 60 días calendario.
Demostración del proceso de reapertura
Como un componente de la demostración de apelaciones de Medicare, C2C realizará un análisis en decisiones de apelación de proveedor que han sido prestadas por un QIC y cerradas, y con fechas de apelación a la OMHA en o después del 1 de julio de 2015. Como resultado del análisis, C2C presentará sus hallazgos y reclamaciones para posibles reaperturas a proveedores. Cuando sean posibles las reaperturas, C2C trabajará en conjunto con la OMHA para facilitar la devolución del caso al QIC.
Información adicional
Información adicional relacionada a la demostración de apelaciones de Medicare Sitio Web externo (en inglés) está disponible en el sitio web de C2C.
Para solicitar una discusión telefónica, llene el Formulario de Demostración de Discusión Telefónica Sitio Web externo (en inglés)
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