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Last Modified: 7/8/2019 Location: FL, PR, USVI Business: Part B

Cosas importantes que debe saber acerca de las Apelaciones de la Parte B

Información general acerca de apelaciones

P1: Tengo una reclamación que fue devuelta como no procesable (RUC). ¿Qué significa eso?
R1: Una reclamación es generalmente RUC debido a información incompleta o inválida. Esto significa que una determinación inicial no se pudo realizar en esa reclamación.
P2: ¿Puedo presentar una apelación en una reclamación que fue RUC?
R2: Para poder apelar una decisión acerca de una reclamación, debe haber una determinación de reclamación inicial. Debido a que una reclamación no procesable está incompleta y no constituye una determinación inicial de reclamación los proveedores de Medicare no pueden apelar una reclamación no procesable. Una reclamación no procesable debe corregirse y reenviarse como una nueva reclamación.
P3: ¿Es lo mismo una apelación y una redeterminación?
R3: Una apelación es el proceso utilizado cuando un beneficiario, proveedor o suplidor no está de acuerdo con la decisión de denegar o detener el pago de artículos o servicios de atención médica, o una decisión que deniega la inscripción de un individuo en el programa de Medicare. Una redeterminación es una reevaluación independiente de una determinación inicial de reclamación; una solicitud para revisar una reclamación cuando hay insatisfacción con la determinación original.
Existen cinco niveles en el proceso de apelaciones de reclamaciones bajo Medicare:
Nivel 1: Redeterminación
Nivel 2: Reconsideración
Nivel 3: Juez de Derecho Administrativo (ALJ)
Nivel 4: Consejo de Apelaciones
Nivel 5: Revisión Judicial
P4: ¿Tengo que presentar una apelación utilizando el formulario de redeterminación que está en el sitio web?
R4: Para la Parte B, el sitio web proporciona un formulario (en inglés) de Redeterminación/Reapertura.
Primer Nivel: Solicitud de redeterminación de una reclamación de Parte B
Sin embargo, la solicitud de redeterminación no tiene que ser presentada en el formulario, pero debe de contener lo siguiente:
Nombre del beneficiario
Número de ID de Medicare del paciente
Servicio(s) y/o (artículo(s) específico(s) por lo cual se está solicitando la redeterminación
Fecha(s) específica(s) del servicio
Las fechas deben ser reportadas de manera consistente con las instrucciones de presentación de reclamaciones de Medicare; los rangos de fechas son aceptables solo si un rango de fechas se reporta correctamente en el formulario de reclamación de Medicare.
Nombre y dirección del proveedor/suplidor del servicio
Fuente (en inglés): Manual electrónico (IOM) de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) Pub. 100-04, Capítulo 29, Sección 310.1 PDF externo
P5: Yo presenté una redeterminación en mi reclamación y aún no he escuchado nada. ¿Debo presentar una nueva reclamación?
R5: El Sistema de Respuesta Automática (IVR) puede darle el estado de su apelación. El IVR está disponible 24 horas al día, siete días a la semana a excepción de mantenimiento programado regularmente. Sin embargo, información específica de reclamación y/o elegibilidad está disponible durante el siguiente horario con la excepción de días festivos:
Lunes-viernes 7:00 a.m. a 7:00 p.m., ET
Sábado 6:00 a.m. a 3:00 p.m., ET
Si su apelación está archivada, por favor no envíe una nueva reclamación. Esto podría resultar en el rechazo de su solicitud de redeterminación.
P6: ¿Cuánto tiempo debo esperar antes de escuchar algo acerca de mi apelación?
R6: CMS permite a los contratistas 60 días calendario a partir de la fecha de recepción de la apelación tomar una decisión sobre una redeterminación.
Fuente (en inglés): IOM de CMS Pub. 100-04, Capítulo 29, Sección 310.5 PDF externo
P7: Mi reclamación tenía varios servicios que fueron denegados bajo el mismo Número de Control Interno (ICN). ¿Debo presentar solicitudes por separado para cada servicio?
R7: Si todos los servicios fueron denegados bajo el mismo ICN, puede presentarlos todos en una sola solicitud de redeterminación. Sin embargo, si los servicios fueron procesados bajo múltiples ICNs, deben presentarse en solicitudes separadas.

Apelaciones de sobrepago

P8: ¿Qué es un sobrepago de Medicare?
R8: Un sobrepago de Medicare es un pago que recibió en exceso de los montos que deben pagarse según los estatutos y las reglamentaciones de Medicare. Cuando Medicare descubre un sobrepago de $10 o más, el contratista administrativo de Medicare (MAC) inicia el proceso de recuperación de sobrepago mediante el envío de una carta de demanda inicial solicitando el reembolso. La segunda y tercera cartas de demanda se envían por correo 30 días después de la carta de demanda más reciente.
P9: Recibí una carta de sobrepago y quiero presentar una apelación. ¿Qué debo hacer?
R9: Solicitar una redeterminación para apelar el sobrepago es una de varias opciones para responder a la carta de demanda inicial. Si no está de acuerdo con una decisión de sobrepago, puede presentar una apelación ante su MAC para realizar una revisión independiente de la decisión. Para la Parte A de Medicare, First Coast Service Options (First Coast) ofrece una opción para las apelaciones de sobrepago en el formulario de Solicitud de Redeterminación/Reapertura.
Florida Archivo Adobe (PDF)
P10: ¿Debo de enviar el pago con mi apelación de sobrepago?
R10: Las apelaciones de reembolsos y sobrepagos no se procesan dentro del mismo departamento. Para evitar el retraso de cualquiera de los dos, no debe enviarlos juntos.
P11: Mi carta dice que el sobrepago se recuperará automáticamente si no se recibe el pago dentro de 40 días, pero estoy presentando una apelación. ¿La recuperación aún tendrá lugar?
R11: Cuando se recibe una apelación de sobrepago válida, Medicare no comenzará el cobro de las deudas de sobrepago (o cesará las cobranzas que hayan comenzado) en las siguientes circunstancias:
Si se aplican limitaciones a las disposiciones de recuperación, o
Cuando Medicare recibe un aviso de que el proveedor ha solicitado una redeterminación del contratista de Medicare (primer nivel de apelación) o una reconsideración por parte de un Contratista Independiente Cualificado (QIC)
Fuente (en inglés): Artículo de MLN® Matters MM6183 PDF externo
P12: Si mi apelación de sobrepago implica varias reclamaciones y/o beneficiarios, ¿debo enviarlos por separado o todos juntos?
R12: Si está apelando todas las reclamaciones incluidas en una carta de sobrepago, debe enviar una solicitud de redeterminación e indicar el número de la carta en su apelación. Si sus reclamaciones están incluidas en cartas separadas, entonces debe agruparlos por la carta y enviarlos de esa manera.

Reaperturas

P13: ¿Cuál es la diferencia entre una reapertura y una apelación?
R13: Una apelación es el proceso utilizado cuando un beneficiario, proveedor o suplidor no está de acuerdo con la decisión de denegar o detener el pago de artículos o servicios de atención médica, o una decisión que deniega la inscripción de un individuo en el programa de Medicare.
La Sección 937 de la Ley de Modernización de Medicare requiere que CMS establezca un proceso de reapertura, distinto del proceso de apelaciones, mediante el cual los proveedores, médicos y suplidores pueden corregir errores menores u omisiones. Los errores administrativos o los errores menores están limitados a errores en la forma y el contenido, y esas omisiones no incluyen la imposibilidad de facturar ciertos artículos o servicios. Un contratista no otorgará una reapertura para agregar artículos o servicios que no se hayan facturado previamente, con la excepción de algunos artículos limitados que no se pueden presentar en una sola reclamación (por ejemplo, G0369, G0370, G0371 y G0374). Las reaperturas solo se permiten después de que el período normal de presentación oportuna haya expirado. No se otorgará una reapertura si una decisión de apelación está pendiente o en proceso.
P14: ¿Cómo solicito una reapertura?
R14: Las solicitudes de reapertura deben ser presentadas por medio del Acceso al Sistema Remoto (DDE) o su sistema electrónico.
Fuente general (en inglés): IOM de CMS Pub. 100-04, Capítulo 29 PDF externo

Secure Provider Online Tool (SPOT)

P15: ¿Qué opciones están disponibles para utilizar SPOT?
R15: SPOT tiene la funcionalidad para que los proveedores presenten el siguiente formulario de apelación a través de mensajería segura:
Solicitud de redeterminación de reclamación de Parte B -- Solicitud de apelación de nivel 1 con documentación de respaldo
Solicitud de reapertura de reclamación de Parte B – Reapertura administrativa con documentación de apoyo
Formulario de sobrepago de MSP de Parte B – Reembolso voluntario de un sobrepago para una reclamación MSP con documentación de apoyo
Formulario de sobrepago de no MSP de la Parte B – Reembolso voluntario de un sobrepago para una reclamación no MSP con documentación de apoyo
Solicitud para una redeterminación de sobrepago de la Parte B – Apelación de una decisión de sobrepago con documentación de apoyo
Una vez que se envíe la apelación, recibirán un número de confirmación. Pueden utilizar 'Check Status’ (Comprobar estado) en Secure Messaging para determinar si su apelación fue cargada con éxito. También pueden utilizar la herramienta de Confirmación de las solicitudes de apelación para confirmar que First Coast recibió la apelación.
Aquí hay algunos enlaces a documentos de ayuda y preguntas frecuentes (FAQs) acerca de SPOT para su referencia
SPOT user guide Archivo Adobe (PDF) (en inglés)
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