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Cosas importantes que debe saber acerca de las Apelaciones de la Parte A
Last Modified: 12/12/2022
Location: FL, PR, USVI
Business: Part A
P1: Tengo una reclamación que fue devuelta al proveedor (RTP) y está en estado ‘T’. ¿Qué significa eso?
R1: Cuando se presenta una reclamación, se procesa a través de una serie de modificaciones en el Sistema Compartido del Intermediario Fiscal (FISS), para garantizar que la información presentada sea completa y correcta. Si la reclamación tiene información incompleta, incorrecta o faltante, se enviará a su archivo de RTP.
Por ejemplo, si se presenta un código de procedimiento no válido, la reclamación se moverá al archivo de RTP en estado/ubicación T B9997 para que usted la corrija.
P2: ¿Puedo presentar una apelación en una reclamación que fue devuelta (RTP) y está en estado ‘T’?
R2: Las reclamaciones de estado 'T' no han finalizado y no pueden apelarse. Los proveedores electrónicos pueden acceder a las reclamaciones en el archivo de RTP utilizando el FISS y realizar las correcciones necesarias en la reclamación. La reclamación permanecerá en el estado/ubicación T B9997 de RTP por hasta 36 meses. Una nueva fecha de recibo es asignada a una reclamación cuando se saca del archivo de RTP. Por lo tanto, es importante asegurarse de que sus transacciones de facturación se corrijan desde el estado/ubicación de RTP (T B9997) antes de la fecha límite de presentación oportuna, que es un año desde la fecha del servicio.
P3: ¿Puede apelarse una reclamación rechazada?
R3: Las reclamaciones que han sido rechazadas debido a errores de facturación pueden ser ajustadas por el proveedor por medio del proceso normal de presentación de reclamación. Los proveedores deben presentar ajustes para corregir errores de facturación en lugar de solicitar redeterminaciones.
P4: ¿Es lo mismo una apelación y una redeterminación?
R4: Una apelación es el proceso utilizado cuando un beneficiario, proveedor o suplidor no está de acuerdo con la decisión de denegar o detener el pago de artículos o servicios de atención médica, o una decisión que deniega la inscripción de un individuo en el programa de Medicare. Una redeterminación es una reevaluación independiente de una determinación inicial de reclamación; una solicitud para revisar una reclamación cuando hay insatisfacción con la determinación original.
Existen cinco niveles en el proceso de apelaciones de reclamaciones bajo Medicare:
• Nivel 1: Redeterminación
• Nivel 2: Reconsideración
• Nivel 3: Juez de Derecho Administrativo (ALJ)
• Nivel 4: Consejo de Apelaciones
• Nivel 5: Revisión Judicial
P5: ¿Tengo que presentar una apelación utilizando el formulario de redeterminación que está en el sitio web?
R5: Para la Parte A, el sitio web proporciona un formulario (en inglés) de Redeterminación/Reapertura.
• Primer Nivel: Solicitud de redeterminación de una reclamación de Parte A
Sin embargo, la solicitud de redeterminación no tiene que ser presentada en el formulario, pero debe de contener lo siguiente:
• Nombre del beneficiario
• Número de ID de Medicare del paciente
• Servicio(s) y/o (artículo(s) específico(s) por lo cual se está solicitando la redeterminación
• Fecha(s) específica(s) del servicio
• Las fechas deben ser reportadas de manera consistente con las instrucciones de presentación de reclamaciones de Medicare; los rangos de fechas son aceptables solo si un rango de fechas se reporta correctamente en el formulario de reclamación de Medicare.
• Nombre y dirección del proveedor/suplidor del servicio
P6: Yo presenté una redeterminación en mi reclamación y aún no he escuchado nada. ¿Debo presentar una nueva reclamación?
R6: El
Sistema de Respuesta Automática (IVR) puede darle el estado de su apelación. El IVR está disponible 24 horas al día, siete días a la semana a excepción de mantenimiento programado regularmente. Sin embargo, información específica de reclamación y/o elegibilidad está disponible durante el siguiente horario con la excepción de días festivos:
• Lunes-viernes 7:00 a.m. a 7:00 p.m., ET
• Sábado 6:00 a.m. a 3:00 p.m., ET
Si su apelación está archivada, por favor no envíe una nueva reclamación. Esto podría resultar en el rechazo de su solicitud de redeterminación.
P7: ¿Cuánto tiempo debo esperar antes de escuchar algo acerca de mi apelación?
R7: CMS permite a los contratistas 60 días calendario a partir de la fecha de recepción de la apelación tomar una decisión sobre una redeterminación.
P8: Mi reclamación tenía varios servicios que fueron denegados bajo el mismo Número de Control de Documentos (DCN). ¿Debo presentar solicitudes por separado para cada servicio?
R8: Si todos los servicios fueron denegados bajo el mismo DCN, puede presentarlos todos en una sola solicitud de redeterminación. Sin embargo, si los servicios fueron procesados bajo múltiples DCNs, deben presentarse en solicitudes separadas.
P9: ¿Qué es un sobrepago de Medicare?
R9: Un sobrepago de Medicare es un pago que recibió en exceso de los montos que deben pagarse según los estatutos y las reglamentaciones de Medicare. Cuando Medicare descubre un sobrepago de $10 o más, el contratista administrativo de Medicare (MAC) inicia el proceso de recuperación de sobrepago mediante el envío de una carta de demanda inicial solicitando el reembolso. La segunda y tercera cartas de demanda se envían por correo 30 días después de la carta de demanda más reciente.
P10: Recibí una carta de sobrepago y quiero presentar una apelación. ¿Qué debo hacer?
R10: Solicitar una redeterminación para apelar el sobrepago es una de varias opciones para responder a la carta de demanda inicial. Si no está de acuerdo con una decisión de sobrepago, puede presentar una apelación ante su MAC para realizar una revisión independiente de la decisión. Para la Parte A de Medicare, First Coast Service Options (First Coast) ofrece una opción para las apelaciones de sobrepago en el formulario de Solicitud de Redeterminación/Reapertura.
P11: ¿Debo de enviar el pago con mi apelación de sobrepago?
R11: Las apelaciones de reembolsos y sobrepagos no se procesan dentro del mismo departamento. Para evitar el retraso de cualquiera de los dos, no debe enviarlos juntos.
P12: Mi carta dice que el sobrepago se recuperará automáticamente si no se recibe el pago dentro de 40 días, pero estoy presentando una apelación. ¿La recuperación aún tendrá lugar?
R12: Cuando se recibe una apelación de sobrepago válida, Medicare no comenzará el cobro de las deudas de sobrepago (o cesará las cobranzas que hayan comenzado) en las siguientes circunstancias:
• Si se aplican limitaciones a las disposiciones de recuperación, o
• Cuando Medicare recibe un aviso de que el proveedor ha solicitado una redeterminación del contratista de Medicare (primer nivel de apelación) o una reconsideración por parte de un Contratista Independiente Cualificado (QIC)
Fuente (en inglés): Artículo de MLN® Matters
MM6183 
P13: Si mi apelación de sobrepago implica varias reclamaciones y/o beneficiarios, ¿debo enviarlos por separado o todos juntos?
R13: Si está apelando todas las reclamaciones incluidas en una carta de sobrepago, debe enviar una solicitud de redeterminación e indicar el número de la carta en su apelación. Si sus reclamaciones están incluidas en cartas separadas, entonces debe agruparlos por la carta y enviarlos de esa manera.
P14: ¿Cuál es la diferencia entre una reapertura y una apelación?
R14: Una apelación es el proceso utilizado cuando un beneficiario, proveedor o suplidor no está de acuerdo con la decisión de denegar o detener el pago de artículos o servicios de atención médica, o una decisión que deniega la inscripción de un individuo en el programa de Medicare.
La Sección 937 de la Ley de Modernización de Medicare requiere que CMS establezca un proceso de reapertura, distinto del proceso de apelaciones, mediante el cual los proveedores, médicos y suplidores pueden corregir errores menores u omisiones. Los errores administrativos o los errores menores están limitados a errores en la forma y el contenido, y esas omisiones no incluyen la imposibilidad de facturar ciertos artículos o servicios. Un contratista no otorgará una reapertura para agregar artículos o servicios que no se hayan facturado previamente, con la excepción de algunos artículos limitados que no se pueden presentar en una sola reclamación (por ejemplo, G0369, G0370, G0371 y G0374). Las reaperturas solo se permiten después de que el período normal de presentación oportuna haya expirado. No se otorgará una reapertura si una decisión de apelación está pendiente o en proceso.
P15: ¿Cómo solicito una reapertura?
• Debe incluir un formulario de reclamación UB-04 con documentación que apoye una excepción de anulación.
P16: ¿Qué opciones están disponibles para utilizar SPOT?
R16: SPOT tiene la funcionalidad para que los proveedores presenten el siguiente formulario de apelación a través de mensajería segura:
• Solicitud de redeterminación de reclamación de Parte A -- Solicitud de apelación de nivel 1 con documentación de respaldo
Una vez que se envíe la apelación, recibirán un número de confirmación. Pueden utilizar 'Check Status’ (Comprobar estado) en
Secure Messaging para determinar si su apelación fue cargada con éxito. También pueden utilizar la herramienta de
Confirmación de las solicitudes de apelación para confirmar que First Coast recibió la apelación.
Aquí hay algunos enlaces a documentos de ayuda y preguntas frecuentes (FAQs) acerca de SPOT para su referencia
First Coast Service Options (First Coast) se esfuerza por garantizar que la información disponible en nuestro sitio Web del proveedor sea precisa, detallada y actualizada. Sin embargo, este sitio es dinámico y su contenido cambia diariamente. Lo mejor es acceder al sitio Web para asegurarse de contar con la información más actualizada, en lugar de imprimir artículos o formularios que pueden quedar obsoletos sin previo aviso.
por correo o a través de mensajería segura en el Secure Provider Online Tool (SPOT).
con el proceso de redeterminación.
