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Last Modified: 9/11/2020 Location: FL, PR, USVI Business: Part A, Part B

Cómo ahorrar tiempo y realizar un seguimiento de su solicitud de apelación de reclamación

Consejos para la apelación de una reclamación

1. Utilice la mensajería segura de SPOT para presentar solicitudes de redeterminación y otra correspondencia crítica. ¿Tiene una cuenta de SPOT? Si no es así, obtenga una.
2. Asegúrese que está utilizando el formulario de redeterminación correcto. Los sobrepagos resultantes de los errores de facturación, pagador secundario de Medicare/otra implicación del pagador deben ser reportados en el formulario de reembolso de sobrepago (en inglés).
3. Después de 15 días de haber presentado su apelación de reclamación, usted puede comprobar el estado mediante la confirmación que ha sido recibida por parte de First Coast. Busque en la primera reclamación listada que figura en su solicitud de redeterminación. No habrá una lista separada por cada reclamación en la redeterminación
4. Utilice la calculadora de línea de tiempo de las apelaciones de First Coast para ayudarle a controlar su apelación de la reclamación a través de todo el proceso de cinco pasos.
Recientemente, First Coast Service Options Inc. (First Coast) ofreció una guía acerca de qué hacer antes de presentar una apelación de reclamación. El propósito de la guía es ayudar a evitar un proceso de larga investigación mediante el uso de herramientas web de First Coast para manejar las reaperturas administrativas de reclamaciones y otras características de ahorro de tiempo.
Ahora que usted revisó esos pasos y concluyó que sus reclamaciones son elegibles para la redeterminación, ¿cómo proceder? First Coast ofrece los siguientes consejos para manejar el proceso de apelación

¿Qué es una redeterminación de reclamación?

Una redeterminación es el primer paso en el proceso de apelaciones de reclamaciones. Con una nueva determinación, el personal de First Coast revisará su formulario de redeterminación junto con la documentación médica presentada con la solicitud.
Los proveedores tienen 120 días desde la fecha de recepción de la determinación inicial de la reclamación para presentar una apelación. Todas las solicitudes de redeterminación deben ser realizadas por escrito. First Coast ofrece los formularios en línea que necesita para presentar una redeterminación de reclamación. Tenga en cuenta que los sobrepagos resultantes de los errores de facturación, pagador secundario de Medicare/otra implicación del pagador deben ser reportados en el formulario de reembolso de sobrepago (en inglés).

Iniciar el proceso de apelación con una solicitud de redeterminación

Los proveedores pueden enviar solicitudes de apelación a través del correo electrónico o por medio del Secure Provider Online Tool. Este proceso de presentación de las redeterminaciones puede tardar hasta 60 días para una revisión completa de una reclamación una vez que se recibe y se reservó en el sistema de First Coast.
Si usted elige utilizar las solicitudes en papel, y enviarlas por correo a First Coast, puede confirmar su recepción a través de la página web de First Coast utilizando su número de acceso del proveedor para transacciones (PTAN). Con la herramienta de apelaciones de confirmación, para realizar un seguimiento de apelaciones, puede ayudar a prevenir la presentación de solicitudes redeterminación duplicadas. Esta confirmación puede tardar hasta 15 días antes que se encuentre disponible mediante los formularios de solicitud de papel presentados por correo. Los proveedores que utilizan SPOT pueden confirmar la recepción utilizando la herramienta de estado de apelación, 72 horas después de la presentación.

La función de mensajería segura de SPOT puede ser una opción más eficiente

Además, SPOT ofrece otras ventajas con respecto a las solicitudes de papel y el correo. SPOT representa una opción más eficiente para manejar las solicitudes redeterminación.
La función de mensajería segura de SPOT permite a los proveedores seleccionar y presentar solicitudes de apelación, los formularios de sobrepago y las solicitudes de desarrollo adicional (ADR) directamente al sistema electrónico de documentación de correo de First Coast. También permite a los proveedores cargar la documentación de soporte.
Muchos proveedores han encontrado que al utilizar SPOT para manejar la correspondencia de apelación, ahorran tiempo y dinero en comparación con la impresión y el envío de estos documentos.
“A mí me toma de 30-45 minutos al día para registrar las apelaciones en una hoja de cálculos para monitorear dónde estamos en el proceso. Nosotros manejamos 20-30 apelaciones cada día. Esto se suma a una gran cantidad de tiempo para mí y mi equipo para manejar las apelaciones,” asegura Kristin Sierens, supervisora del grupo de facturación de Medicare/Tricare de la Universidad de Florida/Shands del grupo de práctica médica del hospital. “Ser capaz de manejar los recursos en línea es muy bueno. Con la opción de mensajería segura hay más tranquilidad. Sabemos que cuando tenemos la confirmación de correo electrónico de SPOT, nuestras solicitudes han sido recibidas por First Coast y se encuentran en el sistema.”
Otro proveedor que utiliza SPOT, para enviar solicitudes de redeterminación, dijo que su oficina ahorra importantes cantidades de dinero mediante la función de mensajería segura. "Vamos a gastar $8 cada vez que enviamos una solicitud. Me encanta SPOT. Esto nos está ahorrando mucho dinero al utilizarlo para enviar correspondencia", dijo Laura Anderson.

Compruebe el estado de su apelación

Una vez que su solicitud de redeterminación se ha finalizado, puede utilizar SPOT para comprobar el estado de su reclamación. Asegúrese de utilizar el nuevo número de serie de control interno (ICN) que recibió cuando presentó su solicitud. También puede utilizar el sistema de respuesta automática (IVR) para comprobar el estado de su reclamación una vez que su apelación haya sido finalizada.
Si una apelación de la reclamación ha sido finalizada, no se mostrará en la herramienta de búsqueda del estado de apelaciones. Los proveedores recibirán la correspondencia dentro de los 15 días en los que se les notifica los resultados de su apelación.

Reconsideración de reclamación

Si un proveedor no está satisfecho con la decisión de redeterminación de First Coast, ellos pueden tomar la reclamación al segundo nivel de apelación: la reconsideración. Un contratista independiente calificado (QIC) conducirá todas las solicitudes de reconsideración de la reclamación. El proceso de reconsideración QIC permite una revisión independiente de los temas de necesidad médica por un panel de médicos u otros profesionales del cuidado de la salud. Un límite monetario mínimo no está obligado a solicitar la reconsideración. First Coast ofrece formularios en línea para los proveedores para ponerse en contacto con el QIC para revisar su solicitud de reconsideración.
First Coast Service Options (First Coast) se esfuerza por garantizar que la información disponible en nuestro sitio Web del proveedor sea precisa, detallada y actualizada. Sin embargo, este sitio es dinámico y su contenido cambia diariamente. Lo mejor es acceder al sitio Web para asegurarse de contar con la información más actualizada, en lugar de imprimir artículos o formularios que pueden quedar obsoletos sin previo aviso.