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Preguntas frecuentes Respuestas Qué información debería figurar en la Sección 4 del formulario CMS-855R
Preguntas frecuentes Respuestas Qué información debería figurar en la Sección 4 del formulario CMS-855R
Last Modified: 12/6/2007
Location: FL, PR, USVI
Business: Part B
Qué información debería figurar en la Sección 4 del formulario CMS-855R
P: ¿Qué información debería figurar en la Sección 4 del formulario CMS-855R?
R: La información requerida es la siguiente:
Reasignación Inicial
La Sección 4A de la página 5 está firmada y fechada por la persona que reasigna sus beneficios. La Sección 4B está firmada y fechada por el funcionario autorizado o el funcionario delegado del grupo. Si falta la firma de cualquiera de ellos, FCSO devolverá la solicitud.
Cancelación de reasignaciones
Si la persona cancela una reasignación, dicha persona debe firmar y fechar la sección 4A.
Si la organización cancela una reasignación, el funcionario autorizado o el funcionario delegado firma y fecha la sección 4B.
Para las cancelaciones no se requieren ambas firmas. No obstante, si la solicitud no tiene firmas, FCSO la devolverá.
Aplicable para todas las solicitudes CMS-855R
El funcionario autorizado o delegado que firme la sección 4 debe estar actualmente registrado en los archivos de FCSO. Todas las firmas deben ser originales y, preferentemente, en tinta azul. No se aceptan las firmas enviadas por fax, mediante sello o fotocopiadas.
Si la solicitud no está firmada y fechada en forma correcta, se devolverá. La solicitud deberá ser corregida y presentada nuevamente. Cualquier nueva presentación de una solicitud debe incluir una nueva página de autorización con las firmas y fechas que correspondan. El proveedor no puede simplemente agregar su firma a la autorización original que presentó con anterioridad.
Fuente: CMS Internet Only Manual (IOM) Pub. 100-08 Medicare Program Integrity Manual,
Chapter 10, Sections 4.20;
Medicare Enrollment Application Form CMS-855R -
Reassignment of Medicare Benefits, Section Specific Tips.
Chapter 10, Sections 4.20;
Medicare Enrollment Application Form CMS-855R -
Reassignment of Medicare Benefits, Section Specific Tips.
