Contratos privados entre beneficiarios y médicos o profesional de la salud

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Last Modified: 5/4/2009 Location: FL, PR, USVI Business: Part B

Contratos privados entre beneficiarios y médicos o profesional de la salud

Título 42, Parte 405 del Código de Regulaciones Federales describe las pautas y requisitos para médicos y/o profesionales de la salud que desean entrar en contratos privados (optar por no tomar parte). Estas regulaciones permiten a un médico o profesional de la salud optar por no tomar parte de Medicare y entrar en contratos privados con beneficiarios de Medicare, si requisitos específicos de estas instrucciones son alcanzadas.

Definición de médico o practicante

Para propósitos de esta provisión, el termino “médico” es limitado a doctores en medicina y doctores de osteopatía que están legalmente autorizados a practicar la medicina y cirugía por el estado en el cual tal función o acción es desempeñada; ningún otro médico puede optar por no tomar parte. También, para propósito de esta provisión, el término “profesional de la salud” significa cualquiera de los siguientes al alcance de que estos son legalmente autorizados para practicar por el Estado y de otra forma alcanzan los requisitos de Medicare:

• Asistente del médico

• Enfermera

• Enfermera clínica especialista

• Enfermera anestesista registrada y certificada

• Enfermera matrona certificada

• Psicólogo clínico

• Trabajador social clínico

• Dietista registrado

• Profesional de la nutrición

La ley de optar por no tomar parte no define “médico” para incluir quiropractor; por lo tanto, ellos no pueden optar por no tomar parte de Medicare y proveer servicios bajo contrato privado. Terapistas físicos en práctica independiente y terapistas ocupacionales en práctica independiente no pueden optar por no tomar parte por que ellos no están dentro de la definición de la ley de optar por no tomar parte tanto para un “médico o “profesional de la salud”.

Requisitos del affidávit de optar por no tomar parte

Bajo la sección 1802 (3) (B) de la Ley del Seguro Social, un affidávit valido debe:

• Estar por escrito y firmado por el médico o profesional de la salud.

• Contener el nombre completo del médico o profesional de la salud, dirección, número de teléfono, identificador nacional del proveedor (NPI), número de facturación (si uno ha sido asignado), el seguro social patronal (TIN) y número de seguro social.

• Establecer que, excepto por servicios de emergencia o cuidado urgente, durante el periodo de optar por no tomar parte el médico o profesional de la salud proveerá servicios a beneficiarios de Mediare solamente a través de contratos privados que cumplan con los criterios de servicio que, por su provisión bajo un contrato privado, hubieran sido servicios cubiertos por Medicare.

• Establecer que el médico o profesional de la salud no enviará una reclamación a Medicare para cualquier servicio prestado a un beneficiario de Medicare durante el periodo de optar por no tomar parte, ni el médico o profesional de la salud permitirán cualquier entidad que actúe de su parte enviará una reclamación a Medicare por servicios prestados a un beneficiario de Medicare, excepto para servicios de emergencia o de cuidado urgente.

• Establecer que, durante el periodo de optar por no tomar parte, el médico o profesional de la salud entiende que él/ella puede recibir pago directo o indirecto de Medicare por servicios que él/ella presta a beneficiarios de Medicare con quien él/ella ha contratado privadamente, ya sea como un individuo, un empleado de una organización, un asociado en una asociación, bajo beneficios de reasignación, o como pago por un servicio prestado a un beneficiario de Medicare bajo un plan de Medicare Advantage.

• Establecer un médico o profesional de la salud que opta por no tomar parte de Medicare reconoce que, durante el periodo de optar por no tomar parte, los servicios de él/ella no están cubiertos bajo Medicare y que ningún pago de Medicare puede ser efectuado a ninguna entidad para los servicios de él/ella, directamente o en una base en que el pago sea una cantidad fija por proveedor.

• Establecer un reconocimiento por el médico o profesional de la salud al efecto que, durante el periodo de optar por no tomar parte, el médico o profesional de la salud acuerda seguir los términos tanto del affidávit como del los contratos privados que él/ella ha entrado.

• Reconocer que el médico o profesional de la salud reconoce que los términos del affidávit aplican a todos los artículo cubiertos por Medicare y servicios prestados a beneficiarios de Medicare por el médico o profesional de la salud durante el periodo de optar por no tomar parte (excepto para emergencias o servicios de cuidado urgente prestado a beneficiarios a quienes él/ella no ha contratado en privado previamente) sin importar cualquier arreglo de pago el médico o profesional de la salud pueda hacer.

• Con respecto a un médico o profesional de la salud que ha firmado un acuerdo de participación de Parte B, reconocer que tal acuerdo termina en la fecha de efectividad del affidávit.

• Reconocer que el médico o profesional de la salud entiende que un beneficiario que no ha entrado en un contrato privado y que requiere servicios de emergencia o cuidado urgente puede que no sea solicitado a entrar en un contrato privado con respecto a recibir tales servicios.

• Identificar el médico o profesional de la salud suficientemente de tal forma que el contratista de la Parte B de Medicare puede asegurar que ningún pago es hecho al médico o profesional de la salud durante el periodo de optar por no tomar parte y

• Estar reportado con todos los contratistas de la Parte B de Medicare que tienen jurisdicción sobre reclamaciones que el médico o profesional de la salud reportaría de otra forma con Medicare y ser reportado a más tardar 10 días después del primer contrato privado a cual el affidávit aplica es examinado.

• En adición, se espera que el affidávit incluya una fecha efectiva (firma).

Renovación de optar por no tomar parte

Un médico o profesional de la salud puede renovar el optar por no tomar parte sin interrupción al reportar un affidávit con cada contratista de la Parte B de Medicare al cual un affidávit fue enviado para el primer periodo de optar por no tomar parte, y a cada contratista de la Parte B al cual una reclamación fue enviada durante el periodo previo de optar por no tomar parte, provisto que los affidávit están reportados dentro de 30 días después que el periodo actual de optar por no tomar parte expira. El affidávit enviado para solicitar la renovación debe incluir toda la información requerida del affidávit.

Terminación temprana de optar por no tomar parte

Si un médico o profesional de la salud cambia de parecer una vez el affidávit ha sido aprobado por el contratista de la Parte B de Medicare, el optar por no tomar parte puede ser terminado dentro de 90 días de la fecha de efectividad del affidávit. Para terminar apropiadamente un affidávit de optar por no tomar parte, un médico o profesional de la salud debe:

• No haber optado por no tomar parte de Medicare previamente

• Notificar a todos los contratistas de la Parte B de Medicare, con los cuales él/ella reportó un affidávit, de la terminación de optar por no tomar parte a más tardar de 90 días después de la fecha efectiva del periodo de optar por no tomar parte

• Rembolsar a cada beneficiario a quien él/ella ha contratado privadamente todo los pagos colectados en exceso

• El cargo de limitativo de Medicare (en el caso de médicos o profesionales de la salud)

• El deducible y el seguro copartícipe (en el caso de profesionales de la salud)

• Notificar a todos los beneficiarios a quienes el médico o profesionales de la salud entraron en contratos privados de la decisión del médico o profesional de la salud de terminar el optar por no tomar parte y del derecho de los beneficiarios de tener reclamaciones reportadas por su parte con Medicare para servicios prestados durante el periodo entre la fecha efectiva de optar por no tomar parte y fecha efectiva de la terminación del periodo de optar por no tomar parte. En el evento de que tales reclamaciones están reportadas y ya han sido cobradas por los beneficiarios, la cantidad pagada debe ser indicada en la reclamación.

Cuando el médico o profesional de la salud termina apropiadamente optar por no tomar parte en conformidad con la segunda viñeta arriba, él/ella será reintegrado en Medicare como si ellos no hubieran optado por no tomar parte.

Los affidávit de optar por no tomar parte, renovaciones de optar por no tomar parte, y/o solicitudes para una terminación temprana de optar por no tomar parte deben ser enviadas por escrito a:

Provider Enrollment

P.O. Box 44021

Jacksonville, FL 32231-4021

Fuente: CR 6081