El Medicare Modernization Act (MMA), Sección 303(h), establece que para las fechas de servicio del 1 de enero de 2005 en adelante, los límites de la cuota máxima permitida de pago para los radiofármacos no están sujetos al precio promedio de venta (ASP). Los precios que First Coast Service Options Inc. (FCSO) usará, efectivo para las reclamaciones con fechas de servicio del 1 de enero de 2009, están disponibles en la tabla de tarifas de FCSO. Seleccione Búsqueda de tarifas fijas de Parte B 2009 correspondiente a su localización geográfica, luego selecciones “Códigos radiofarmacéuticos para 2009” del menú desplegable arriba. Tenga en cuenta que cuando sea posible, FCSO usa 92% (para Florida) y 95% (para Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos) del precio promedio de venta al por mayor más bajo (AWP) del Red Book® más actualizado.

Se exigen facturas válidas para establecer el precio de los productos que no son descritos y sin precio en el Red Book. Esto incluye radiofármacos comprados de una farmacia de compuestos nucleares que han sido alterados/compuestos (i.e., divididos y reempacados o no fueron preparados de acuerdo a las instrucciones en la etiqueta). Una factura válida debe ser específica para el paciente, conteniendo el nombre del paciente en forma impresa. Los nombres del paciente escritos a mano en la factura no son aceptables. En los casos en que esto no sea posible, la factura no será considerada válida si es acompañada por una nota médica específica del paciente u orden escrita para el radiofármaco. (Nota: La presentación de reclamaciones electrónicas será desarrollada para solicitar esta información.) La fecha de la factura debe estar dentro de 30 días, pero no más de 45 días después, de la fecha de servicio.

Como recordatorio, algunas descripciones de códigos HCPCS han cambiado de “dosis” a “dosis de estudio”. Las cantidades facturadas apropiadas deben reflejar el costo de la “dosis de estudio” en la reclamación. Cuando se facturan radiofármacos, la cantidad en dólares que el médico paga por el producto (por factura) debe ser la cantidad total facturada enviada en la reclamación. La cantidad facturada en las reclamaciones debe reflejar el costo del médico y no la cantidad reemolsada. (Los costos del medido incluyen descuentos/rebates fuera de la factura). Por ejemplo: A9605- (Quadramet) Samarium Sm-153 lexidronamm, terapéutico, por 50 milicurios; basado en el Red Book de 2008, página 693, Quadramet es empacada como 50mCi/ml, 3ml frasco de dosis única. FCSO permitió $4918.59 para Florida y $5078.98 para Puerto Rico/Islas Vírgenes de los Estados Unidos; este límite de la cuota máxima permitida fue basado en tres unidades o 150 mCi. Si un proveedor administra 50 mCi, su reclamación a Medicare debe representar una unidad, y la cantidad facturada debe reflejar el costo actual de 50 mCi. Cuando un proveedor administra 150mCi, su reclamación debe representar tres unidades y la cantidad facturada debe reflejar el costo actual de 150 mCi. Los proveedores que puedan haber facturado inadvertidamente el número incorrecto de unidades o no ajustó sus cantidades facturadas al costo, son aconsejados que realicen una auditoría interna, corrija cualquier error, y envíe voluntariamente reembolsos a Medicare dentro de 45 días de este aviso. Esto aplica a cualquier radiofármaco que puede haber sido facturado incorrectamente al programa de Medicare.

Las facturas de compra, descuentos, y rebates deben ser mantenidos en el registro médico del paciente, y la factura y/o registro médico debe contener la siguiente información: